Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства социального развития
Республики Марий Эл
по предоставлению государственной услуги
"Оплата дополнительного оплачиваемого отпуска
и выплата единовременной компенсации
на оздоровление, предоставляемой одновременно
с дополнительным оплачиваемым отпуском
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                                      в ГКУ РМЭ "Центр предоставления мер

                                      социальной поддержки населению в

                                      ___________________________________

                                      Республики Марий Эл"

                                           (наименование организации,

                                          в которую подается заявление)

                                      ___________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью, отчество -

                                                   при наличии)

                                      ___________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                      Паспорт: серия ___ ___ N _________,

                                      Кем выдан: ________________________

                                      __________________________________,

                                      Дата выдачи: _____________________,

                                      Телефон (заявителя): ______________

заявление.

     Прошу ______________________________________________________________

                                 (вид выплаты)

     Компенсацию прошу перечислять _____________________________________.

                                      (название кредитной организации)

     Номер счета _______________________________________________________.

"___" _________________ 20___ г.             ____________ (_____________)

            (дата)                                           (подпись)

Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование персональных данных при учете и принятии решения об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска и назначении единовременной компенсации на оздоровление, предоставляемой одновременно с дополнительным оплачиваемым отпуском гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Обо всех обстоятельствах, влияющих на принятие решения об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска и назначение единовременной компенсации на оздоровление, предоставляемой одновременно с дополнительным оплачиваемым отпуском гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (утрата права на его получение, выезд за пределы Республики Марий Эл на постоянное место жительства) обязуюсь письменно известить о них центр социальной поддержки населения в течение месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.

"___" _________________ 20___ г.             ____________ (_____________)

            (дата)                                           (подпись)