Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства социального развития
Республики Марий Эл
по предоставлению государственной услуги
"Выплата ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью
в связи с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату
трудоспособности, независимо от степени утраты
трудоспособности (без установления инвалидности)"

                                      в ГКУ РМЭ "Центр предоставления мер

                                      социальной поддержки населению в

                                      ___________________________________

                                      Республики Марий Эл"

                                           (наименование организации,

                                         в которую подается заявление)

                                      ___________________________________

                                                (ФИО полностью

                                          (отчество - при наличии))

                                      ___________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                      Паспорт: серия _________ N _______,

                                      Кем выдан: _______________________,

                                      Дата выдачи: _____________________,

                                      Телефон (заявителя): ______________

Заявление

     Прошу назначить ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

                                (вид выплаты)

     Компенсацию прошу перечислять _____________________________________.

                                     (название кредитной организации)

     Номер счета _______________________________________________________.

"___" _______________ 20____ г.          ___________ (__________________)

           (дата)                                         (подпись)

Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование персональных данных при учете и назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности).

Обо всех обстоятельствах, влияющих на назначение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности) (утрата права на его получение, выезд за пределы Республики Марий Эл на постоянное место жительства) обязуюсь письменно известить о них центр социальной поддержки населения в течение месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.

"___" _______________ 20____ г.          ___________ (__________________)

           (дата)                                         (подпись)