Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства социального развития
Республики Марий Эл
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о сохранении
среднего заработка на период обучения
новым профессиям и трудоустройства гражданам,
эвакуированным и переселенным (переселяемым),
а также выехавшим в добровольном порядке
на новое место жительства с территории отдельных зон
радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

                                      в ГКУ РМЭ "Центр предоставления мер

                                       социальной поддержки населению в

                                      ___________________________________

                                              Республики Марий Эл"

                                           (наименование организации,

                                           в которую подается заявление)

                                      ___________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью, отчество -

                                                 при наличии)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                (почтовый адрес)

Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                              (вид выплаты)

     Оплату прошу перечислить ___________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (название кредитной организации)

     Номер счета _______________________________________________________.

"___" _________________ 20___ г.                   ________ (___________)

            (дата)                                            (подпись)

Обо всех обстоятельствах (утрата права на его получение, выезд за пределы Республики Марий Эл на постоянное место жительства), влияющих на принятие решения о сохранении среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, обязуюсь письменно известить о них центр социальной поддержки населения в течение месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.

"___" _________________ 20___ г.                   ________ (___________)

            (дата)                                            (подпись)