Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
Министерства социального
развития Республики Марий Эл
по предоставлению государственной
услуги "Выплата единовременного
пособия работникам добровольной
пожарной охраны и добровольным
пожарным территориальных
подразделений добровольной
пожарной охраны в Республике Марий Эл
и членам их семей"

                                 Руководителю Государственного казенного

                                     учреждения Республики Марий Эл

                                  "Центр предоставления мер социальной

                                 поддержки населению в ___________ районе

                                      (городе) Республики Марий Эл

                                 гражданина(ки) _________________________

                                 ________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу    назначить  единовременное  пособие  работнику  добровольной

пожарной  охраны (добровольному пожарному) территориального подразделения

добровольной    пожарной  охраны  в  Республике  Марий  Эл  (члену  семьи

погибшего    работника    добровольной   пожарной  охраны  (добровольного

пожарного)  территориального подразделения добровольной пожарной охраны в

Республике Марий Эл) ____________________________________________________

                             фамилия, имя, отчество (при наличии)

в соответствии  с  постановлением  Правительства  Республики Марий Эл  от

9 декабря 2011 г. N 396 "О некоторых  вопросах  организации  деятельности

добровольной пожарной охраны в Республике Марий Эл".

     Прошу  перечислить  единовременное  пособие  работнику  добровольной

пожарной  охраны (добровольному пожарному) территориального подразделения

добровольной    пожарной  охраны  в  Республике  Марий  Эл  (члену  семьи

погибшего    работника    добровольной   пожарной  охраны  (добровольного

пожарного)  территориального подразделения добровольной пожарной охраны в

Республике Марий Эл) в __________________________________________________

                                    (наименование банка)

на лицевой счет _________________________________________________________

или через отделение федеральной почтовой связи _________________________.

___________________                                  ____________________

       дата                                            подпись заявителя