Приложение N 13. Маршрутизация при оказании медицинской помощи взрослому населению с онкологическими заболеваниями

"Приложение N 13
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Марий Эл
от 13.10.14 г. N 1345
(в редакции приказа
от 21.09.17 N 1364)

Маршрутизация при оказании медицинской помощи взрослому населению с онкологическими заболеваниями

1. Больным с онкологическими заболеваниями медицинская помощь оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

- паллиативной медицинской помощи.

2. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

- амбулаторно;

- в дневном стационаре;

- стационарно.

3. Медицинская помощь включает:

- профилактику и диагностику онкологических заболеваний;

- лечение и реабилитацию больных с онкологическими заболеваниями с использованием современных специальных методов и медицинских технологий.

4. Медицинская помощь осуществляется на следующих уровнях:

I уровень - первичная медико-санитарная помощь включает:

- первичную доврачебную помощь;

- первичную врачебную медико-санитарную помощь;

- первичную специализированную (онкологическую) медико-санитарную помощь;

II уровень - специализированная медицинская помощь по профилю "онкология" оказывается врачами-онкологами, врачами специалистами в межрайонных специализированных медицинских центрах, а также в медицинских организациях, имеющих лицензию и оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями в стационарных условиях и включает в себя лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

III уровень - специализированная, в том числе высокотехнологическая, медицинская помощь по профилю "онкология" оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в условиях онкологического диспансера.

5. Первичная медико-санитарная помощь включает:

- первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

- первичную врачебную медико-санитарную помощь;

- первичную специализированную медико-санитарную помощь.

6. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

7. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях.

8. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врача ми-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу.

9. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в первичном онкологическом кабинете или в первичном онкологическом отделении врачом-онкологом, осуществляющим свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности первичного онкологического кабинета (первичного онкологического отделения).

10. При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники проводят комплекс диагностических мероприятий, согласно рекомендуемому объёму обследования (приложение N 10 к приказу Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 03.04.2012 г. N 425), в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в первичном онкологическом кабинете медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

11. Врач-онколог первичного онкологического кабинета в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и направление и патолого-анатомическое отделение ГБУ РМЭ "Республиканская клиническая больница" с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2016 г., регистрационный N 41799) (далее - Правила проведения патологоанатомических исследований), а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован первичный онкологический кабинет, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

12. Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 августа 2013 г., регистрационный N 29422), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2016 г. N 33н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 марта 2016 г., регистрационный N 41353) и от 5 мая 2016 г. N 283н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 мая 2016 г., регистрационный N 42283).

13. Скорая медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

14. При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Оказание экстренной стационарной помощи при выявлении у пациента осложнения злокачественного новообразования, угрожающего жизни (кишечная непроходимость, дыхательная недостаточность, острое кровотечение и прочие) проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную специализированную помощь по профилю "хирургия", "гинекология".

Экстренная специализированная хирургическая помощь оказывается круглосуточно в хирургических отделениях центральных районных больниц, в хирургическом отделении ГБУ РМЭ "Республиканская клиническая больница" (дежурные дни по оказанию неотложной хирургической помощи - понедельник, среда, суббота), в хирургических отделениях ГБУ РМЭ "Йошкар-Олинская городская больница" (дежурные дни - вторник, четверг, пятница, воскресенье).

Экстренная специализированная гинекологическая помощь оказывается круглосуточно в гинекологических отделениях центральных районных больниц, в гинекологическом отделении ГБУ РМЭ "Перинатальный центр", гинекологическом отделении ГБУ РМЭ "Медико-санитарная часть N 1" (дежурные дни - понедельник, вторник, среда, четверг, пятница, суббота, воскресенье).

14.1 Врач-онколог первичного онкологического кабинета направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания врачом-онкологом первичного онкологического кабинета и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

14.2 Пациенты с подозрением на:

- новообразования головного мозга и других неуточненных отделов нервной системы (код по МКБ-10 С70 - 72) направляются в поликлинику к врачу-нейрохирургу ГБУ РМЭ "Республиканская клиническая больница";

- новообразования щитовидной железы (код по МКБ-10 С73), в том числе на пункцию новообразований под контролем УЗИ, направляются в поликлинику к врачу-хирургу ГБУ РМЭ "Республиканская клиническая больница";

- новообразования кожи, первичные пациенты, (код по МКБ-10 С44, С51, С60, С63) направляются на дерматоскопию в ГБУ РМЭ "Республиканский кожно-венерологический диспансер", в случае подтверждения злокачественного новообразования - к врачу-онкологу ГБУ РМЭ "Республиканский онкологический диспансер";

- опухолевую патологию рта и других областей лица (код по МКБ-10 С00-С4, С07-08) направляются к врачу-челюстно-лицевому хирургу в консультативную поликлинику ГБУ РМЭ "Республиканская клиническая больница";

- опухолевую патологию слюнных желез, гортани, глотки (код по МКБ-10 С05-13, С30-32) направляются к врачу-отоларингологу консультативной поликлиники ГБУ РМЭ "Республиканская клиническая больница";

- опухолевую патологию кроветворной ткани (код по МКБ-10 С88-95) направляются в поликлинику к врачу-гематологу ГБУ РМЭ "Медико-санитарная часть N 1";

- новообразования лимфатической ткани (Код МКБ-10 С81-85, С96); направляются в ГБУ РМЭ "Республиканский онкологический диспансер" на прием к врачу-онкологу,

- опухолевую патологию предстательной железы, почек, мочевого пузыря, яичка (Код по МКБ-10 С61 - С64) направляются к врачу-урологу: больные, проживающие в городе Йошкар-Ола, - в ГБУ РМЭ "Йошкар-Олинская городская больница"; больные, проживающие в районах республики, - в консультативную поликлинику ГБУ РМЭ "Республиканская клиническая больница";

- опухолевую патологию молочных желез, женских половых органов и другую солидную опухолевую патологию, а также в случае необходимости проведению лучевой терапии, лекарственного противоопухолевого лечения (код по МКБ-10 С00-69, С73-80) направляются к врачу-онкологу ГБУ РМЭ "Республиканский онкологический диспансер";

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

15. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в ГБУ РМЭ "Республиканский онкологический диспансер" или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

16. В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

17. По завершении лечения, при выписке из стационара, где оказывалась специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, пациенту на руки в день выписки выдается "Выписка из медицинской карты стационарного больного" (ф. 027/у) с указанием развернутого онкологического диагноза в соответствии с МКБ-10, стадии заболевания и клинической группы. Также указывается дата явки в поликлинику к врачу-онкологу ГБУ РМЭ "Республиканский онкологический диспансер" или к онкологу первичного онкологического кабинета.

18. Больным с онкологическими заболеваниями при наличии медицинских показаний и независимо от сроков, прошедших с момента лечения, проводятся реабилитационные мероприятия в специализированных медицинских организациях.

19. Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

в течение первого года - один раз в три месяца,

в течение: второго года - один раз в шесть месяцев,

в дальнейшем - один раз в год.

Медицинская сестра первичного онкологического кабинета ежемесячно проводит сверку регистрационных карт больного злокачественным новообразованием (ф. N 30-6/У) с данными территориального популяционного ракового регистра в ГБУ РМЭ "Республиканский онкологический диспансер".

Больные со злокачественными новообразованиями кожи (С44), гистологически определяемыми как базально-клеточный рак, базально-клеточный мультицентрический рак, базально-клеточный пигментный рак, базально-клеточный склеродермоподобный рак, базально-клеточный фиброэпителиальный рак, базально-клеточная эпителиома, базально-клеточная опухоль, подлежат снятию с учета через 5 лет после окончания специального лечения в том случае, если оно привело к полному излечению (III клиническая группа), и в течение 5 лет диспансерного наблюдения у больного не было рецидивов заболевания и метастазов. Больные новообразованиями кожи, определяемыми гистологически как базально-плоскоклеточный рак, снятию с учета не подлежат.

20. Информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учет. Каждый больной, которому диагноз данного злокачественного новообразования был установлен впервые в жизни, подлежит обязательной регистрации в территориальный популяционный раковый регистр и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (ф. N 30-6/У).

21. В случае выявления у пациента злокачественного новообразования, врач, установивший диагноз злокачественного новообразования, в день подтверждения диагноза заполняет "Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. N 090/У). Извещения заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств, любой подчиненности, всех форм собственности, выявившими новый случай злокачественного новообразования. Заполненное Извещение о больном, с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в трехдневный срок должно быть направлено в организационно-методический отдел ГБУ РМЭ "Республиканский онкологический диспансер" или по месту постоянного жительства больного (в случае лечения иногородних пациентов).

На ЗНО III и IV стадии для визуальных локализаций и IV стадии всех остальных локализаций составляется "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного образования" (ф. N 027-2/У) всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного. Оформление Протокола и разбор причин запущенности следует проводить и в случае, если больной, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, а также в случае, если диагноз злокачественного образования был установлен посмертно. Главный врач лечебного учреждения, в котором была допущена диагностическая, либо тактическая ошибка, организует разбор ошибок на врачебной конференции с привлечением врачей, наблюдавших или лечивших больного ранее, по вине которых заболевание оказалось запущено. Конференции по изучению случаев позднего выявления злокачественных опухолей протоколируются, материалы и выводы их с указанием причин запущенности в каждом случае передаются в онкологический диспансер. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки диагностики.

22. В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе больного ("Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием" (ф. N 027-1/У), или "Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. N 090/У), а также "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного образования" (ф. N 027-2/У) направляется из организационно-методического отдела ГБУ РМЭ "Республиканский онкологический диспансер" в первичный онкологический кабинет медицинской организации по месту жительства, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для последующего диспансерного и динамического наблюдения больного. Данные из извещений, выписок и протоколов вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (ф. N 30-6/У).

23. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи за пределами республики, в федеральных государственных медицинских организациях, направление осуществляется в соответствии с Порядком направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, приведенным в приложении к Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 г. N 796н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 февраля 2015 г., регистрационный N 35821), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 2015 г. N 598н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2015 г., регистрационный N 38847).

24. При наличии показаний к оказанию специализированной высокотехнологичной медицинской помощи пациент направляется на лечение, согласно утвержденному порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 16.05.2017 г. N 632 "Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи лицам, проживающим на территории Республики Марий Эл, в медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь", с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 01.06.2017 г. N 743.

25. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за пределами республики, направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г., регистрационный N 35499), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 мая 2015 г. N 280н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 июня 2015 г., регистрационный N 37770) и от 27 августа 2015 г. N 598н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2015 г., регистрационный N 38847).

26. Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение но оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний.

27. Решение о направлении больного для оказания паллиативной медицинской помощи принимает врачебная комиссия врачей специалистов медицинской организации I, II или III уровня, врачебная комиссия оформляет заключение о наличии показаний к проведению больному паллиативной медицинской помощи и направляет к врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачам-специалистам.

Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты по специальностям на I уровне организуют оказание паллиативной медицинской помощи больным амбулаторно, а также на дому и (или), при наличии медицинских показаний, направляют их в отделение паллиативной медицинской помощи ГБУ Республики Марий Эл "Медведевская центральная районная больница".