Приложение 10. Заявление о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации (для юридического лица)

"Приложение 10
к перечню документов, необходимых
для предоставления субсидий на
содействие достижению целевых
показателей региональных программ
развития агропромышленного
комплекса (в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 5 февраля 2018 г. N 38)

Дата, исходящий номер

                                       Министерство сельского хозяйства

                                     и продовольствия Республики Марий Эл

Заявление
о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации
__________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     В целях возмещения  части  затрат  на  уплату  страховых  премий  по

договору сельскохозяйственного страхования в области  растениеводства  (в

области  животноводства)   за   счет   средств   федерального  бюджета  и

республиканского бюджета Республики Марий Эл от ___ N _____, заключенному

между ___________________________________________________________________

        (полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

(далее - заявитель) и ___________________________________________________

                          (полное наименование страховой организации)

(далее - страховая  организация),  имеющей  лицензию   на   осуществление

сельскохозяйственного страхования _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты лицензии на осуществление сельскохозяйственного страхования)

и являющейся членом объединения страховщиков ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование объединения страховщиков)

в соответствии с Федеральным законом "О государственной поддержке в сфере

сельскохозяйственного страхования и о внесении  изменений  в  Федеральный

закон "О развитии сельского хозяйства", прошу  перечислить  причитающиеся

субсидии на  возмещение  части  затрат  на  уплату  страховых  премий  по

договору сельскохозяйственного страхования в области  растениеводства  (в

области животноводства) на расчетный счет страховой организации  в  сумме

__________________.

     Сообщаю сведения о страховой организации:

     Краткое наименование страховой организации _________________________

_________________________________________________________________________

     Местонахождение ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон, факс ______________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОКАТО ______________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     КБК ________________________________________________________________

     Реквизиты расчетного счета страховой  организации  для  перечисления

целевых средств:

     N расчетного счета _________________________________________________

     наименование, местонахождение, БИК, номер  корреспондентского  счета

банка страховой организации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Полное наименование заявителя ___________________________________

     2. Краткое наименование заявителя __________________________________

     3. Место нахождения ________________________________________________

     4. Почтовый адрес __________________________________________________

     5. Телефон, факс ___________________________________________________

     6. Постановка на учет в __________________________________ налоговом

органе Республики Марий Эл __________________________

                           (дата постановки на учет)

     7. ИНН _____________________________________________________________

     8. КПП _____________________________________________________________

     9. ОГРН ____________________________________________________________

     10. ОКПО ___________________________________________________________

     11. ОКТМО __________________________________________________________

     12. ОКВЭД __________________________________________________________

     13. Отсутствие  (наличие)   возбужденных   процедур   реорганизации,

ликвидации, банкротства (нужное подчеркнуть).

     14. Осуществление сельскохозяйственной  деятельности  на  территории

_______________________ районов Республики Марий Эл с ___.___.________.

     15. Выручка от реализации продукции (работ, услуг) за ______________

отчетный   календарный  год - ___________ тыс. рублей,  в  том  числе  от

реализации сельскохозяйственной продукции,  ее  первичную  и  последующую

(промышленную) переработку - ___________ тыс. рублей, или __________ %.

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Руководитель _______________________ ____________________________________

                    (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Дата подачи заявления и документов ___ _____________ 20___ г.

Дата принятия заявления и документов ___ _____________ 20____ г.

Ф.И.О. специалиста Министерства ________________

                                   (подпись)