Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

"Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития
Республики Марий Эл по предоставлению
государственной услуги "Установление
опеки и попечительства над
недееспособными или ограниченными
в дееспособности совершеннолетними
лицами" (в редакции приказа
Министерства социального развития
Республики Марий Эл
от 13 февраля 2018 г. N 50)

                                        В Министерство социального

                                       развития Республики Марий Эл

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее при

                                   наличии),    гражданство,    документ,

                                   удостоверяющий личность (серия, номер,

                                   кем   и  когда  выдан),   адрес  места

                                   фактического   проживания  гражданина,

                                   выразившего   желание  стать  опекуном

                                   или   попечителем    совершеннолетнего

                                   недееспособного   или   не   полностью

                                   дееспособного гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)*

\-/

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) совершеннолетнего

       недееспособного или не полностью дееспособного гражданина,

                число, месяц, год его рождения)

/-\

| | прошу  передать  мне  под  опеку  (попечительство)*   на   возмездной

\-/

основе __________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) совершеннолетнего

          недееспособного или не полностью дееспособного гражданина,

                   число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.

______________________

* Ненужное зачеркнуть.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

     в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

      недееспособным или не полностью дееспособным гражданином,

    в том числе информация о наличии документов о профессиональной

  деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                     или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                          _______________

                                                          (подпись, дата)

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

     Заявление зарегистрировано "______" _____________ 20____ г. N ______

     Копии (паспорт, удостоверение) с  подлинниками  сверены.  Подлинники

возвращены заявителю.

                                         Специалист: ____________________