Приложение

"Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социального развития
Республики Марий Эл по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан,
проживающих в Республике Марий Эл"
(в редакции приказа Министерства
социального развития Республики Марий Эл
от 19 февраля 2018 г. N 61)

                           Государственное казенное учреждение Республики

                           Марий Эл  "Центр предоставления мер социальной

                           поддержки населению в ________________________

                                                       (наименование

                                                       города (района)

                           Республики Марий Эл"

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             заявителя)

                           проживающего (ей): ___________________________

                           ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

                           ______________________________________________

                                          (номер телефона).

                           ______________________________________________

                           ________ - __________ - __________ - _________

                                   (страховой номер индивидуального

                                            лицевого счета)

Заявление

     Прошу    предоставить   мне   ежемесячную   денежную   выплату   как

________________________________________________________________________,

                        (категория получателя)

которую прошу перечислять:

_________________________________________________________________________

     (через отделение почтовой связи; через кредитную организацию

            (номер расчетного счета) - (нужное записать)

Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить:

об изменении размера моего дохода, дающего право на предоставление ежемесячной денежной выплаты;

о перемене места жительства;

о получении ежемесячной денежной выплаты по иному основанию;

об отказе от квартирного (стационарного) телефона, от радио, от телевизионной антенны.

_________ (__________________________)         "___" ___________ 20___ г.

(подпись)    (расшифровка подписи)

Заполняется в случае отсутствия у заявителя трудовой книжки

В связи с тем, что:

		я нигде не работал (а);
		трудовая книжка утеряна (уничтожена),
сообщаю, что в настоящее время не работаю, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

     ________________

         (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     Я  уведомлен (а)  государственным  казенным  учреждением  Республики

Марий Эл  "Центр предоставления  мер  социальной  поддержки  населению  в

_________________________________ Республики Марий Эл" о том, что принято

  (наименование города (района))

решение   о   предоставлении   (об отказе в предоставлении)   ежемесячной

денежной выплаты.

"___" ___________ 20___ г.            __________ (______________________)

                                       (подпись)  (расшифровка подписи)".