Приложение. Заявление медицинского работника о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку принятия решения
о предоставлении либо отказе
в предоставлении единовременных
компенсационных выплат
медицинским работникам, прибывшим
(переехавшим) на работу в отдельные
населенные пункты Республики
Марий Эл, и заключения
договоров о предоставлении
указанных единовременных
компенсационных выплат

Форма заявления
медицинского работника о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

                                      Министру здравоохранения

                                         Республики Марий Эл

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

                          _______________________________________________

                                           (дата рождения)

                                     работающего (ей) в должности

                          _______________________________________________

                                 (наименование занимаемой должности

                            в соответствии с записью в трудовой книжке)

                          _______________________________________________

                           (полное наименование медицинской организации

                            Республики Марий Эл, находящейся в ведении

                             Министерства здравоохранения Республики

                                  Марий Эл (либо его структурного

                              подразделения) в соответствии с Уставом

Заявление

Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в размере _________________________________________________________________________ _ при условии заключения Министерством здравоохранения Республики Марий Эл со мной в установленном порядке соответствующего договора.

С условиями договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты по типовой форме, утвержденной постановлением Правительства Республики Марий Эл от 26 февраля 2018 г. N 74 "О предоставлении единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим (переехавшим) на работу в отдельные населенные пункты Республики Марий Эл", согласен (согласна).

Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

                                          "___" ________________ 20___ г.

________________     ____________________________________________

(личная подпись)     (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

Согласие
на обработку персональных данных медицинского работника

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

при подаче заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, установленной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. N 1640, в Министерство здравоохранения Республики Марий Эл, находящееся по адресу: 424033, г. Йошкар-Ола, наб. Брюгге, д. 3 (далее - Министерство), своей волей и в своих интересах выражаю согласие на обработку моих персональных данных Министерством для внесения в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения и формирования заявки в Министерство финансов Республики Марий Эл в целях предоставления мне единовременной компенсационной выплаты, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), использованию, передачи (распространению, предоставлению, доступа) и уничтожению моих персональных данных, входящих в следующий перечень сведений:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Данные:

- документа, удостоверяющего личность гражданина;

- документа об образовании и (или) о квалификации;

- документа о послевузовском профессиональном образовании и сертификата специалиста;

- трудового договора, заключенного мною с медицинской организацией Республики Марий Эл, находящейся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл;

- трудовой книжки;

- документа, содержащего информацию о банковском счете.

3. Номера телефонов (рабочего, домашнего, мобильного), адрес электронной почты.

4. Иные сведения, специально предоставленные мной для внесения в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения и формирования заявки в Министерство финансов Республики Марий Эл и осуществления единовременной компенсационной выплаты, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), использованию, передачи (распространению, предоставлению, доступа) и уничтожению моих персональных данных.

Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в соответствии с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона либо для исполнения трудового договора, стороной которого я являюсь, может осуществляться Министерством без моего дополнительного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания на срок действия заключенного со мной Министерством договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления в Министерство.

                                          "___" ________________ 20___ г.

________________     ____________________________________________

(личная подпись)     (фамилия, имя, отчество прописью полностью)