Приложение. Заявка на утверждение проекта округа и зоны санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, и установление границ и режима зоны санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Республики Марий Эл

"Приложение
к Порядку утверждения проектов
округов и зон санитарной охраны
водных объектов, используемых
для питьевого, хозяйственно-бытового
водоснабжения и в лечебных
целях, и установления границ
и режима зон санитарной охраны
источников питьевого
и хозяйственно-бытового
водоснабжения на территории
Республики Марий Эл
(в редакции постановления
Правительства
Республики Марий Эл
от 20 июля 2018 г. N 318)

Форма

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Наименование уполномоченного органа

                                       исполнительной власти Республики

                                                   Марий Эл)

Заявка
на утверждение проекта округа и зоны санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, и установление границ и режима зоны санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Республики Марий Эл

     1. Сведения о заявителе:

     полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) - владелец источника

                           водоснабжения)

     адрес места нахождения и контактные телефоны заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Общие сведения об источнике водоснабжения:

     наименование водного объекта:

________________________________________________________________________;

     цели использования водного объекта:

________________________________________________________________________;

   (для питьевого водоснабжения, хозяйственно-бытового водоснабжения,

                        в лечебных целях)

     место  расположения   источника   водоснабжения (с  указанием  вида:

поверхностный или подземный источник водоснабжения):

________________________________________________________________________;

     наименование    населенного    пункта,    водоснабжение     которого

осуществляется от источника водоснабжения:

________________________________________________________________________.

3. Наименование проектной организации, разработавшей проект округа и зоны санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях:

________________________________________________________________________.

4. Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии проекта округа и зоны санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, санитарным правилам:

________________________________________________________________________.

                     (дата и номер заключения)

Приложение:

1. Проект округа и зоны санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, разработанный в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и СанПиН 2.1.4.1110-02 "Зоны санитарной охраны источников водоснабжения и водопроводов питьевого значения".

2. Пояснительная записка к проекту округа и зоны санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях.

3. Сведения из Единого государственного реестра недвижимости о правах на источник водоснабжения или копии правоустанавливающих документов на источник водоснабжения, право на который не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости*.

4. Документ, подтверждающий факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц), - для юридического лица*;

документ, подтверждающий факт внесения записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей), - для индивидуального предпринимателя*.

5. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе*.

6. Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии проекта округа и зоны санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, санитарным правилам*.

7. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (при подаче заявки и прилагаемых документов представителем заявителя).

------------------------------

* В случае, если заявитель (его представитель) не представил по собственной инициативе данные документы, то уполномоченный орган исполнительной власти Республики Марий Эл запрашивает их в рамках межведомственного информационного взаимодействия.".