Приложение

"Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства промышленности,
экономического развития и торговли
Республики Марий Эл по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(розничной продажи алкогольной продукции
при оказании услуг общественного питания)

Министерство промышленности, экономического развития и торговли Республики Марий Эл

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма организации.
место его нахождения (юридический адрес), адрес его электронной почты, по которому Министерство осуществляет
переписку, направление решений, извещений, уведомлений с использованием электронной подписи,
наименование банка и номер расчетного счета организации в банке, номер телефона
в лице
наименование должности, фамилия, имя, отчество представителя заявителя
действующего на основании
		устава, доверенности и т.д.
просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции в связи
с
	указываются основания для переоформления лицензии: реорганизация организации;
изменение наименования организации (без ее реорганизации); изменение места нахождения организации;
изменение иных указанных в лицензии сведений: утрата лицензии;
изменение мест нахождения обособленных подразделений
организации с указанием их новых мест нахождения;
увеличение или уменьшение числа обособленных подразделений организации,
осуществляющих лицензируемый вид деятельности, с указанием их мест нахождения
наименование должности, фамилия, имя, отчество представителя заявителя, подпись
"__" _________ 20__ г.".
м.п. (при наличии)