Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 11 сентября 2018 г. N 1591 "О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Республики Марий Эл" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
Приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 11 сентября 2018 г. N 1591 "О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Республики Марий Эл" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
Приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл
от 11 сентября 2018 г. N 1591
"О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Республики Марий Эл"
В целях совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в соответствии с приказами Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" и 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (приложение N 1);
1.2. Регламент оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (приложение N 2);
1.3. Маршрутизацию пациентов в медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями (приложение N 3);
2. Главным врачам медицинских организаций, подведомственных Минздраву Республики Марий Эл, организовать работу в соответствии с требованиями приказов Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", и от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и настоящего приказа.
3. Признать утратившими силу приказы Минздрава Республики Марий Эл от 6 июня 2011 г. N 434 "Об утверждении комплекса мер по реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, на территории Республики Марий Эл", от 8 октября 2013 г. N 1542 и от 12 февраля 2018 г. N 169, вносивших изменения в приказ от 6 июня 2011 г. N 434 "Об утверждении комплекса мер по реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, на территории Республики Марий Эл".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Бастракову Т.А.
|
Министр |
М.В. Панькова |
Согласовано:
|
Главный специалист-эксперт |
Н.В. Свинцова |
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Марий Эл
от 11.09.18 N 1591
Регламент
оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Республики Марий Эл
1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК).
2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам 160 - 164, G45# Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).
3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских организациях, далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в отделениях реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.
4. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе:
4.1. Осуществляется: врачами и фельдшерами амбулаторно-поликлинических структурных подразделений медицинской организации с последующим вызовом скорой медицинской помощи (далее - СМП) и экстренным направлением больных на госпитализацию бригадами врачебной или фельдшерской СМП.
4.2. Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю госпитализацию больного в ближайшую медицинскую организацию, в структуре которой организовано ПСО или РСЦ, включающее неврологическое отделение для больных с ОНМК (далее - Отделение), согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение 1 к Регламенту оказания медицинской помощи больным ОНМК).
4.3. Бригада СМП, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение, предварительно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.
4.4. На догоспитальном этапе бригадой СМП, транспортирующей больного с ОНМК, заполняется контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии (приложение 2 к Регламенту оказания медицинской помощи больным ОНМК), который сдается дежурному неврологу ПСО или РСЦ.
4.5. Госпитализации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК.
Не подлежат транспортировке в ПСО (РСЦ) больные:
4.5.1. В агональном состоянии, в том числе, при неэффективности сердечно-легочной реанимации при внезапной сердечно-сосудистой смерти на догоспитальном этапе.
4.5.2. ОНМК с установленными ранее (до ОНМК) онкологическими заболеваниями с выраженными и значительно выраженными стойкими ограничениями жизнедеятельности (больной не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи, нуждается в круглосуточном наблюдении и в ежедневной посторонней помощи) и/или терминальной стадией заболевания - госпитализируются в дежурные стационары.
4.5.3. ОНМК с установленными ранее (до ОНМК) неврологическими заболеваниями (перенесенные в анамнезе ОНМК, рассеянный склероз, ДЦП, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, миастения, психоорганический синдром, сосудистая деменция и др.) с выраженными и значительно выраженными нарушениями статодинамической функции (стойкие парезы, параличи конечностей, вестибуло-мозжечковые, гиперкинетические и миастенические нарушения, из-за которых больной не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи и нуждается в круглосуточном наблюдении и в ежедневной посторонней помощи) - госпитализируются в дежурные стационары.
Признаками атонального состояния больного являются:
- двигательное и речевое возбуждение, сменяющееся полным отсутствием двигательной активности и речевого контакта;
- кома глубокая или запредельная, утрата реакции на боль, изменение мышечного тонуса от гипотонии или полной атонии; арефлексия, нарастающий паралитический мидриаз;
- отсутствие пульса на периферических артериях и резкое ослабление его на сонных артериях с частотой более 140 ударов в мин. или менее 30 ударов в мин., стойкое снижение уровня систолического АД ниже 60 мм рт.ст., несмотря на проводимую терапию;
- частота спонтанного дыхания более 40 в мин. или менее 10 в мин., появление патологического дыхания.
Данные пациенты госпитализируются в профильные стационары согласно утвержденному графику дежурств.
4.6. При отказе пациента или его законных представителей (доверенное лицо) от госпитализации в ПСО (РСЦ) оформляется письменный информированный отказ от госпитализации.
4.7. Негоспитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Информация о негоспитализированных больных передается из отделения (станции) СМП или приемного отделения стационара в поликлинику по месту жительства больного.
5. Больные с признаками ОНМК при поступлении в ПСО (РСЦ) направляются, минуя приемный покой, в смотровой кабинет, где в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:
- оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;
- по медицинским показаниям совместно с реаниматологом проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;
- организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
6. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
7. После проведения мероприятий, указанных в пункте 5 настоящего Регламента, больной с признаками ОНМК направляется в кабинет компьютерной томографии и (или) магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение для проведения компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга с целью уточнения диагноза.
8. Заключение по результатам проведения КТ/МРТ-исследования головного мозга передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
9. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ/МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.
10. Дежурный невролог заполняет карту первичного осмотра больного с ОНМК.
11. Бригада СМП, доставившая пациента, ожидает подтверждения диагноза ОНМК. В случае неподтверждения диагноза ОНМК, а пациент по состоянию здоровья нуждается в медицинской помощи в условиях стационара, бригада СМП обеспечивает транспортировку пациента в профильный стационар согласно утверждённому графику дежурств.
12. При подтверждении диагноза ОНМК больные направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) Отделения. Время с момента поступления больного е; медицинскую организацию до перевода в профильное от деление составляет не более 60 минут.
13. Пациентам от 13 до 80 лет с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часа, показано, с учетом противопоказаний, проведение внутривенной тромболитической терапии в условиях БРИТ Отделения.
14. Больным, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
15. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
16. Перевод больного из ПСО в РСЦ для оперативного лечения осуществляется при наличии показаний.
16.1. Вопрос о необходимости проведения церебральной ангиографии, селективной тромболитической терапии (далее - СелТЛТ), стентирования сосудов головного мозга, внутрисосудистой тромбэктомии (механическая тромбоэкстракция и тромбоаспирация) решают ответственный невролог, нейрохирург, врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения (далее - ОРХМДиЛ). Консультация специалистами РСЦ проводится по телефону, с помощью телемедицины или в виде очной консультации.
16.2. СелТЛТ в течение первых 6 часов может применяться для лечения пациентов с ишемическим инсультом вследствие окклюзии средней мозговой артерии (далее - СМА) и основной артерии, не являющихся кандидатами для проведения внутривенного тромболизиса при невозможности выполнения внутрисосудистой тромбэктомии.
Показания к проведению СелТТ, внутрисосудистой тромбэктоми определяются коллегиально ответственным врачом-неврологом, реаниматологом, врачом ОРХМДиЛ.
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "СелТТ" имеется в виду "СелТЛТ"
16.3. Транспортировка больного в РСЦ осуществляется силами общепрофильной или реанимационной бригады (при наличии показаний) СМП в экстренном порядке (приоритетный вызов). Бригада СМП должна осуществить транспортировку в кратчайшие сроки. При поступлении, больной госпитализируется в блок реанимации и интенсивной терапии (далее - БРИТ) под наблюдение и лечение дежурного врача-невролога и врача-реаниматолога. При наличии геморрагической трансформации инсульта больной в экстренном порядке консультируется нейрохирургом.
17. Длительность пребывания больного с ОНМК в БРИТ Отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.
18. В БРИТ в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:
- оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго и т.п.)
- оценка соматического статуса;
- оценка функции глотания
- оценка нутритивного статуса
- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;
- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;
- дуплексное сканирование транскраниальное;
- определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.
19. В БРИТ Отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:
- мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);
- мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);
- мониторинг лабораторных показателей;
- мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;
- оценка нутритивного статуса;
- ранняя медицинская реабилитация.
20. При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии больному с ОНМК проводятся:
- транскраниальная микроэмболодетекция;
- транскраниальное допплеровское мониторирование;
- эхокардиография трансторакальная;
- системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэкгомия.
21. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей может переводиться в отделение интенсивной терапии и реанимации (общей реанимации) медицинской организации.
22. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и исключают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
23. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций нервной системы в следствие ОНМК, проводится бригадой специалистов Отделения, с участием врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из Отделения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.
24. После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяются врачами и заведующим Отделением.
25. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированное реабилитационное отделение.
26. При определении медицинской организации для дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях или реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется оценивать уровень его мобильности по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ).
27. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются для оказания паллиативной медицинской помощи.
28. Информация о выписке больных из ПСО и РСЦ передается в территориальные поликлиники (амбулаторные подразделения) для своевременного взятия на диспансерное наблюдение участковыми врачами-терапевтами.
Приложение 1
к Регламенту оказания
помощи больным с ОНМК
Алгоритм
помощи при остром нарушении мозгового кровообращения на догоспитальном этапе
/----------------------------------------------------------------\
|Врач (фельдшер) оценивает общее состояние больного и его |
|жизненно важные функции (ЧСС. АД, ритмичность дыхания, ЧДД). |
|Обращает внимание на наличие или отсутствие нарушений функций |
|внешнего дыхания (цианоз лица и кистей, наличие дополнительных |
|дыхательных шумов, рвотные массы на одежде и лице, западение |
|языка). Производит анализ ЭКГ, оценивает неврологические |
|расстройства. Делает заключение о наличии ОНМК. |
\----------------------------------------------------------------/
|
/-----------------------------\ | /----------------------------\
|При признаках диабетической | | |В случаях если ОНМК |
|комы - исследование глюкозы | | |сопровождается агональным |
|крови портативным глюкометром| | |состоянием; |
\-----------------------------/ | |тяжелой соматической |
| | |патологией в стадии |
| | |декомпенсации исходом |
| | |опухолевого заболевания; |
| | |выраженным психическим |
| | |заболеванием, а также |
| | |имеется отказ пациента или |
| |его родственника от |
/-----------------------------\ | |госпитализации в ПСО или РСЦ|
|В случае диабетической комы | | |(оформление соответствующей |
|транспортировка больного в | | |формы отказа от |
|дежурный терапевтический | | |госпитализации) |
|стационар + оказание | | | |
|догоспитальной помощи | | | |
\-----------------------------/ | \----------------------------/
|
| /----------------------------\
| |Транспортировка больного в |
| |дежурный терапевтический |
| |стационар" + оказание |
| |догоспитальной помощи |
| \----------------------------/
/----------------------------------------------------------------\
|Наличие клиники ОНМК: экспресс-диагностика (FAST): речевые |
|нарушения, асимметрия лица, парез конечности |
\----------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------------------\
|Начать заполнение контрольного листа о вероятном проведении |
|тромболитической терапии больному с ОНМК |
\----------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------------------\
|стабилизация витальных функций (корректировка АД на уровне 190 -|
|180/110 - 100); |
|- избегать резкого снижения АД; |
|- не применять Фуросемид, Лазикс; |
|не использовать сосудистые препараты. Пирацетам, Ноотропил; |
|- нормализация функции внешнего дыхания (заведение воздуховода |
|за корень языка, освобождение полости рта от рвотных масс, |
|интубация трахеи и ИВЛ, подача увлажненного кислорода); |
|- купирование судорожного синдрома; |
|- стараться осуществлять, в/в инфузии, преимущественно в вены |
|кистей или стоп |
\----------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------------------\
|Оповещение приемного отделения ПСО (РСЦ) или кабинета |
|круглосуточного KT (MPT) по телефону, сообщение о тяжести |
|состояния больного: ЧСС, АД, ЧДД, степени нарушения сознания, |
|наличии судорожного синдрома. Сообщает о необходимости осмотра |
|реаниматологом. Экстренная транспортировка больного, минуя |
|приемное отделение, в ПСО (РСЦ). Завершение заполнения опросника|
|в кабинете KT |
\----------------------------------------------------------------/
Приложение 2
к Регламенту оказания
помощи больным с ОНМК
Контрольный лист,
заполняемый бригадой скорой медицинской помощи, транспортирующей больного с ОНМК, о вероятном проведении тромболитической терапии
1. ФИО __________________________________________ Возраст _______________
2. Данные анамнеза настоящего заболевания:
а) Известно ли время начала заболевания?
_________________________________________________________________________
б) Укажите время начала заболевания
(чч/мм) _________________________________________________________________
в) Инсульт развился во время сна? (симптомы зафиксированы сразу после
сна?)
_________________________________________________________________________
г) Симптомы возникли более 4,5 часов назад?
_________________________________________________________________________
д) Укажите какие симптомы имеют место: головная боль, головокружение,
слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).
3. Данные анамнеза жизни:
|
Переносил ли инсульт за последние 3 месяца |
"Да" |
"Нет" |
|
Переносил ли пациент геморрагический инсульт |
|
|
|
Инсульт в анамнезе + сахарный диабет |
|
|
|
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в последние 3 месяца |
|
|
|
Была ли травма головы в последние 3 месяца |
|
|
|
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца |
|
|
|
Беременна ли сейчас пациентка |
|
|
|
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки за последние 3 месяца |
|
|
|
Переносил ли пациент операции на головном и спином мозге |
|
|
|
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ |
|
|
|
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью |
|
|
|
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом |
|
|
|
Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении\обследовании |
|
|
|
Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго |
|
|
|
Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, оральные антикоагулянты (варфарин, прадакса, ксарелто и др.) |
|
|
Если в разделе данных анамнеза жизни отмечен хоть один квадратик в столбце "Да", то проведение тромболитической терапии больному противопоказано.
Лист заполнил врач/фельдшер
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (ФИО) (Подпись)
_____________________ ___________
(Дата) (Время)
Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в медицинскую карту стационарного больного.
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Марий Эл
от 11.09.18 N 1591
Регламент
оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Республики Марий Эл
1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и другими острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Марий Эл.
2. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в первичных сосудистых отделениях (далее - ПСО) и региональном сосудистом центре (далее - РСЦ).
3. Показания к госпитализации в систему ПСО-РСЦ:
а) Острый коронарный синдром (Коды МКБ: I20.0, I21, I22)
б) внезапная сердечная смерть (ВСС) -- внезапное прекращение сердечной деятельности, которое наступает вследствие кардиальной патологии в течение 1 часа от манифестации симптомов.
в) С другими острыми сосудистыми заболеваниями:
- тромбоэмболия легочной артерии (Код МКБ I26),
- расслаивающаяся аневризма аорты (Код МКБ I71).
Не подлежат транспортировке в ПСО больные в атональном состоянии, в том числе при неэффективности сердечно-легочной реанимации при ВСС на догоспитальном этапе.
4. При обращении пациента в службу СМП с жалобами на боль в груди или боль в области сердца фельдшер по приему и передаче вызовов станции скорой медицинской помощи (далее - СМП) должен уточнить информацию для формирования повода к вызову (в экстренной форме, неотложной форме) Алгоритм действия для врачей и фельдшеров СМП в случае контакта с пациентом с болью в груди (Приложение N 1 к Регламенту оказания помощи больным с ОКС
По прибытии на вызов фельдшер бригады СМП уточняет:
а) сколько времени прошло от начала возникновения боли;
б) характер боли (давит, ноет, режет, колет, сжимает, нечем дышать);
в) локализацию боли (за грудиной, в сердце, в левой руке, под левой лопаткой или в межлопаточной области);
г) устанавливался ли ранее диагноз ишемическая болезнь сердца, был ли ранее перенесенный инфаркт миокарда или гипертоническая болезнь;
д) имеется ли на руках ранее снятая ЭКГ.
5. Доставка больных с ОКС и оказание медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе осуществляются бригадами СМП согласно схеме доставки больных с ОКС (приложении 2 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС), алгоритму действия для врачей и фельдшеров СМП в случае контакта с пациентом с болью в груди (приложение 1 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОКС).
6. Для отбора пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST бригадой СМП проводится:
- оценка клинических проявлений:
а) наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, приступообразное нарушение ритма сердца, резкая общая слабость, нестабильное АД) в предшествующие 24 - 48 часов;
б) впервые возникшая (в предшествующие 28 - 30 дней) стенокардия;
в) дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих более высокому классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, и/или появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, вазоспастическая стенокардия) в предшествующие 24 - 48 часов;
- данных электрокардиографии:
а) депрессия сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях;
б) инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;
в) наличие глубоких инвертированных зубцов Т в передних грудных отведениях;
г) наличие кратковременной (не более 20 мин.) элевации сегмента ST > 1 мм в двух смежных отведениях.
Диагностическая ценность изменений ЭКГ увеличивается при регистрации данных изменений на высоте болевого синдрома.
7. Для отбора пациентов с ОКС со стойким подъемом сегмента ST бригадой СМП проводится оценка:
- клинических проявлений: наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД);
- данных электрокардиографии: регистрация стойкой (более 20 мин.) элевации сегмента ST в двух и более смежных отведениях, регистрация остро возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (при наличии клиники острого инфаркта миокарда).
- догоспитальная тромболитическая терапия проводится бригадой СМП при наличии у больного ОКС подъема сегмента ST если расчетное времени доставки в РСЦ составляет более 60 минут.
- в случаях, когда состояние больного не позволяет перенести транспортировку в РСЦ в течение 60 минут, минуя первичное сосудистое отделение (далее - ПСО), осуществляется госпитализация в отделение неотложной кардиологии ПСО "своей" зоны ответственности. В дальнейшем, при достижении стабилизации состояния, данный больной с ОКС подъемом сегмента ST, переводится в РСЦ для выполнения коронарных вмешательств.: селективной коронарографии (далее - СКГ) и/или с последующим чрескожным коронарным вмешательством (далее - ЧКВ). Перевод в РСЦ осуществляется в печение первых 48 часов после предварительного согласования по телефону.
- при возможности выполнения ЧКB в РСЦ в течение 120 минут от первого медицинского контакта и 90 минут у пациентов с обширным повреждением в области передней стенки и ранним обращением до 2 часов от начала заболевания, медицинскому работнику "первого контакта" следует предполагать направление пациента на ЧКВ. В этих случаях фельдшер/врач СМП информирует пациента о необходимости вмешательства. Направление пациента в РСЦ в указанных временных границах, согласуется с дежурным врачом отделения неотложной кардиологии РСЦ.
- в случаях, когда госпитализация пациента в РСЦ для проведения ЧКВ невозможна по техническим причинам (например, выход из строя ангиографа), маршрутизация больных для выполнения оговаривается дополнительным нормативным актом.
- в случае отказа больного от ЧКВ/тромболитической терапии (далее - ТЛТ) заполняется добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства.
8. Бригада СМП должна оповестить дежурную службу ПСО/РСЦ о транспортировке больного с подозрением на ОКС.
9. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST для выполнения коронарных вмешательств: СКГ и/или с последующим ЧКВ, доставляются в ГБУ РМЭ "Йошкар-Олинская городская больница" при наличии показаний к ЧКВ, отсутствии противопоказаний к транспортировке в РСЦ, расчетного времени доезда до РСЦ не более 60 минут, времени от начала заболевания к моменту доставки пациента не более 12 часов, наличии письменного согласия пациента (законного представителя, доверенного лица) на проведение вмешательства.
При ОКС с элевацией сегмента ST, наличием противопоказаний к транспортировке в РСЦ, предполагаемого времени доезда до РСЦ более 60 минут, времени от начала заболевания к момент)' доставки пациента в ЧКВ центр не более 12 часов, проводится догоспитальная ТЛТ (при отсутствии противопоказаний) с последующей доставкой пациента в ближайшее по территориальному признаку ПСО с последующим переводом больного в РСЦ.
При инфаркте миокарда с элевацией ST в случае позднего обращения (за пределами первых 24 часов от начала симптомов) пациенты направляются в отделение неотложной кардиологии ПСО/РСЦ по территориальному признаку (зоне обслуживания).
При подозрении на ОКС без стойкой элевации SТ, пациенты доставляются в ПСО по территориальному признаку для диагностики, лечения и определения уровня риска с последующим направлением в РСЦ для выполнения СКГ в сроки, определяемые уровнем риска ОКС.
10. Переводу в РСЦ из ПСО подлежат больные:
- ОКС с подъемом сегмента ST:
а) пациенты, доставленные в ПСО в пределах первых 12 часов от момента начала симптомов и которым проведена ТЛТ.
Эффективность ТЛТ оценивается через 60-90 минут от начала проведения ТЛТ. Пациенты с ЭКГ-признаками неэффективной ТЛТ направляются в РСЦ незамедлительно, пациенты с ЭКГ-признаками эффективной ТЛТ также целесообразно направлять в РСЦ как можно раньше, но в данном случае перевод может быть отсрочен (но не позднее 24 часов от момента проведения ТЛТ)
б) пациенты, доставленные в ПСО в пределах первых 12 часов от момента начала симптомов и которым ТЛТ противопоказана, направляются в РСЦ незамедлительно.
в) пациенты, доставленные в ПСО в пределах 12-24 часов от момента начала симптомов, направляются в РСЦ незамедлительно.
г) пациенты, доставленные за пределами 24 часов от начала симптомов - при рецидивирующем болевом синдроме, наличии жизнеугрожающих желудочковых аритмий, при наличии признаков острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность).
д) больные, перенесшие инфаркт миокарда, с клиникой ранней постинфарктной стенокардии;
- ОКС без подъема сегмента ST:
а) больные очень высокого риска (рефрактерная стенокардия, жизнеугрожающие желудочковые аритмии, острая сердечная недостаточность - кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность), направляются в РСЦ незамедлительно
б) больные высокого риска (повышение сердечных тропонинов, динамические изменения сегмента ST и/или зубца Т на ЭКГ, количество баллов по шкале GRACE > 140), направляются в РСЦ в течение первых суток
в) больные среднего риска (имеющие по шкале GRACE 108-140 баллов, при сахарном диабете, при ХБП с рСКФ < 40 мл/мин), а также больные низкого риска (количество баллов по GRACE < 108 баллов) направляются в РСЦ в случае подтверждения ишемии данными ЭКГ, Холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов, направляются в РСЦ после получения результатов соответствующего обследования.
Необходимым условием перевода в РСЦ является согласие пациента на проведение СКГ с возможным выполнением ЧКВ.
Необходимый уровень обследования при направлении на отсроченное ЧКВ в РСЦ должно соответствовать стандартам и включать:
- ЭКГ в динамике;
- биохимические маркеры некроза миокарда (сердечный Тропонин и/или МВ-КФК);
- общеклинические исследования крови и мочи;
- биохимические исследования крови (включая глюкозу крови, креатинин, билирубин, АЛТ, общий холестерин, ХС-ЛПНП, триглицериды, калий);
- показатели коагулограммы;
- УЗИ сердца;
- R-графия органов грудной клетки;
RW;
11. Относительные противопоказания к транспортировке больных в РСЦ:
1) декомпенсированная соматическая патология (почечная и печеночная недостаточность, острый панкреатит, геморрагические заболевания, анемия средней и тяжелой степени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, признаки продолжающегося кровотечения, хроническая сердечная недостаточность III стадии, дыхательная недостаточность - III);
2) онкологические заболевания;
3) активные формы туберкулеза;
4) острые инфекционные процессы;
5) необходимость проведения ИВЛ;
6) психические заболевания с дефектом личности;
7) нарушение уровня сознания до комы;
12. Перевод больных с ОКС из ПСО в РСЦ осуществляется после консультации специалистами РСЦ (по телефону) и по согласованию с дежурным врачом или заведующим отделением неотложной кардиологии РСЦ.
13. Больные, госпитализированные в ПСО и РСЦ с подозрением на ОКС, обследуются и наблюдаются в динамике в течение 2-3 дней. Проводится дифференциальная диагностика боли в груди. В случае полного исключения ОКС больные переводятся е. профильные отделения по территориальному признаку.
14. Перевод пациента в федеральные учреждения здравоохранения при наличии показаний к оказанию экстренной кардиохирургической помощи осуществляется в установленном порядке по согласованию с федеральным учреждением здравоохранения.
15. При выписке больного их РСЦ и ПСО информация передается в территориальные поликлиники (амбулаторные подразделения) для своевременного взятия на диспансерное наблюдение участковыми врачами-терапевтами.
Приложение 1
к Регламенту оказания
помощи больным с ОКС
Алгоритм
действия для врачей и фельдшеров СМП в случае контакта с пациентом с болью в груди
/-----------------------------\ /------------------------------------\
|- Оценить жалобы (по | |Характеристика болевого синдрома при|
|диагностике острого | |остром коронарном синдроме: боль |
|коронарного синдрома); |--|локализуется чаще за грудиной, |
|- Выяснить время начала | |возможно, в межлопаточном |
|болевого приступа; | |пространстве носит характер жжения, |
|-Выяснить, какие | |сдавления, опоясывания. Может |
|лекарственные препараты | |иррадиировать в шею, левую руку, |
|принимал пациент; | |челюсть, горло. Возможна общая |
|- Выяснить, ставился ли ранее| |слабость, падение АД, потливость |
|диагноз ИБС; | |(холодный липкий пот), чувство |
|- Одновременно готовить | |страха. Приступ носит затяжной |
|электоокардиограф для снятия | |характер и длится более 15 минут. |
|ЭКГ | |Если у пациента ранее ставился |
\-----------------------------/ |диагноз ИБС или гипертоническая |
|болезнь, то вероятность острого |
/-----------------------------\ |коронарного синдрома при типичных |
|Жалобы расценены как | |жалобах очень велика. Возможны |
|коронарные | |атипичные варианты боли у молодых |
\-----------------------------/ |(25 - 40 лет) и пожилых (более 75 |
|лет) людей, у больных сахарным |
/-----------------------------\ |диабетом и женщин. Это может быть |
|Если нет противопоказаний, | |боль в эпигастрии, остро появившееся|
|дать 1 дозу нитроглицерина | |расстройство пищеварения без |
|(нитроспрей). Если нет | |причин), колющая боль в груди, |
|противопоказаний, дать | |нарастание одышки |
|разжевать "незащищенный" | | |
|аспирин 160 - 325 мг (250 мг)| | |
|(если больной не принял до | | |
|этого) | | |
\-----------------------------/ \------------------------------------/
/-----------------------------\ /------------------------------------\
|Снять ЭКГ (не позднее 10 | |Если изменения на ЭКГ в виде |
|минут от первого |--|подъемов ST на 1 мм, или более как |
|опроса-осмотра пациента) | |минимум в 2 последовательных грудных|
\-----------------------------/ |отведениях, или 2 отведениях от |
|конечностей, или появление впервые |
/-----------------------------\ |блокады ЛНПГ, или есть изменения в |
|Если изменения на ЭКГ в виде:| |виде высоких зубцов R в правых |
|депрессии сегмента ST > 1 мм | |прекордиальных отведениях и |
|в двух или более смежных | |депрессия ST в VI - V4 с |
|отведениях, а также инверсия | |направленным вверх зубцом T |
|зубца T > 1 мм в отведениях | |(ЭКГ-признаки истинного заднего ИМ) |
|преобладающим зубцом R | | |
| | | |
| | | |
| | | |
\-----------------------------/ \------------------------------------/
|
/-------------------\ /------------------\
/--------------------------\ | Если время от | | Если время от |
|продолжить лечебные | |начала ангинозного | |начала ангинозного|
|мероприятия | | приступа не | |приступа более 12 |
\--------------------------/ |превышает 12 часов | | часов |
| \-------------------/ \------------------/
/--------------------------\ /------------------------\ /-------------\
|Госпитализация согласно | |При боли, сохраняющейся | |Начать |
|маршрутизации в ПСО | |после НГ, в/в Морфин | |лечебные |
\--------------------------/ |(если нет | |мероприятия |
|документированной | \-------------/
|гиперчувствительности к |
|препарату) | /-------------\
\------------------------/ |Госпитализа- |
| |ция согласно |
| |маршрутизации|
|в ПСО |
/---------------------------------\ \-------------/
|Заполнить контрольные листы |
|принятия решения |
|врачебно-фельдшерской бригадой |
|скорой медицинской помощи: о |
|проведении больному с ОКС |
|тромболитической терапии, о |
|направлении больного с ОКС на 4KB|
|в РСЦ (при наличии |
|противопоказаний к |
|транспортировке). Рассмотреть |
|вопрос о проведении догосп. ТЛТ |
\---------------------------------/
|
/----------------------------------\
|Госпитализация согласно | /---------------------------\
|маршрутизации в РСЦ или ближайшее |-|Начать лечебные мероприятия|
|ПСО | \---------------------------/
\----------------------------------/
Приложение 2
к Регламенту оказания
помощи больным с ОКС
Схема
доставки больных с острым коронарным синдромом
/----------------------------------------------------------------\
| ОКС/ОИМ |
\----------------------------------------------------------------/
/---------------\ /--------------------\ /--------------------\
|ОКС/ОИМ с | |От начала | |1. ОКС/ОИМ с |
|подъемом ST или| |ангинозного приступа| |подъемом ST или |
|впервые |--|менее 12 часов, до | |впервые возникшая |
|возникшая, | |предполагаемой | |блокада левой ножки |
|блокада левой | |госпитализации более| |пучка Гиса более 12 |
|ножки пучка | |90 минут, и/или | |часов от начала |
|Гиса | |имеются | |ангинозного |
| | |противопоказания к | |приступа. |
| | |транспортировке в | |2. ОКС/ОИМ без |
| | |РСЦ | |подъема ST |
\---------------/ \--------------------/ \--------------------/
/--------------------\ /-----------------\ /------------------\
|От начала | | ТРОМБОЛИЗИС | |Доставка в ПСО |
|ангинозного приступа| \-----------------/ |(согласно |
|менее 12 часов, до | | | |маршрутизации) |
|предполагаемой | | | \------------------/
|госпитализации менее|
|60 минут при | /-------\ /------------------------------\
|отсутствии | | НЕТ | | ДА |
|противопоказаний к | \-------/ | Проводится бригадой СМП |
|транспортировке | | \------------------------------/
\--------------------/ | |
/--------------------\ /----------------------------------------\
| Доставка в РСЦ | |Доставка в ПСО (согласно маршрутизации) |
\--------------------/ \----------------------------------------/
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
от 11.09.18 N 1591
Маршрутизация
пациентов в медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями
1. ГБУ Республики Марий Эл "Йошкар-Олинская городская больница" - Региональный сосудистый центр.
Контактные телефоны:
Для пациентов, поступающих с ОКС:
Блок реанимации и интенсивной терапии отделения (далее - БРИТ): 64-54-37
Ординаторская отделения неотложной кардиологии, зав. отделением: 68-54-10
Для пациентов, поступающих с ОНМК:
БРИТ - 46-41-61
Ординаторская - 46-41 -21
Зав. отделением - 45-41-24
Ординаторская нейрохирургического отделения: 46-41-04
Руководитель РСЦ: 68-54-18
Зона ответственности РСЦ: город Йошкар-Ола, Медведевский, Килемарский, Оршанский, Советский, Горномарийский и Юринский районы.
По оказанию медицинской помощи больным ОКС и ОНМК (ЧКВ для больных с ОКС) и нейрохирургических вмешательств "головным" центром является ГБУ РМЭ "Йошкар-Олинская городская больница".
2. ГБУ Республики Марий Эл "Волжская центральная городская больница" - первичное сосудистое отделение.
Контактные телефоны: 8 (836) 31
Приемное отделение - 6-25-55
Отделение реанимации и интенсивной терапии - 6-33-19
Руководитель ПСО-1: 6-16-74
Зона ответственности ПСО-1: город Волжск, Волжский район, Звениговский район, Моркинский район.
Медицинская помощь оказывается в соответствии с настоящим приказом.
Специалисты ПСО-1 оказывают консультативную помощь пациентам, находящимся в медицинских организациях зоны ответственности.
3. ГБУ Республики Марли Эл "Сернурская центральная районная больница" - первичное сосудистое отделение.
Контактные телефоны: 8 (836) 33
Приемное отделение - 9-91-28
Отделение реанимации и интенсивной терапии - 9-90-90
Руководитель ПСО-2: 9-74-85
Зона ответственности ПСО-2: Сернурский район, Параньгинский район, Ново-Торъяльский район, Мари-Турекский район, Куженерский район.
Медицинская помощь оказывается в соответствии с настоящим приказом.
ПСО оказывает консультативную помощь пациентам, находящимся в медицинских организациях зоны ответственности.
Специалисты РСЦ оказывают специализированную нейрохирургическую помощь больным с геморрагическим инсультом, включая САК (диагностика, хирургическое лечение), с артериальными аневризмами (диагностика, хирургическое или эндоваскулярное хирургическое лечение), артерио-венозной мальформацией (диагностика, хирургическое лечение), острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией с высоким риском развития осложнений (СКГ, ЧКВ), первично поступившим в центр либо переведенным из первичных сосудистых отделений.
РСЦ оказывает консультативную помощь пациентам, находящимся в ПСО, а также проводит прием пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения по направлению ПСО своей зоны ответственности.
Перевод пациентов в РСЦ из ПСО может осуществляться после согласования заочной (телемедицина, скайп и пр.) или очной консультации пациента РСЦ.
Оказание специализированной, в том числе и оперативной нейрохирургической, помощи пациентам осуществляется в условиях РСЦ.
РСЦ совместно с Министерством здравоохранения Республики Марий Эл:
- анализирует результаты оказания неотложной медицинской помощи пациентам с ОКС и ОНМК на территории Республики Марий Эл и координирует работу по ее дальнейшему совершенствованию;
- внедряет в клиническую практику современные методы профилактики, диагностики и лечения ОНМК и ОКС, профилактики осложнений, управления качеством оказания медицинской помощи на основе принципов доказательной медицины и научно-технических достижений;
- обеспечивает координацию мер по профилактике, диагностике и лечению ОКС и ОНМК и организационно-методическое руководство ПСО, в том числе проведение клинико-эпидемиологического анализа ОНМК и ОКС;
- организует конференции, совещания по актуальным вопросам оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- проводит информационно-просветительские мероприятия для населения и медицинского сообщества;
- обеспечивает координацию, методическое руководство, оценку отчетной, учетной документации, отчетов о деятельности ПСО;
- совместно с Министерством здравоохранения Республики Марий Эл обеспечивает анализ сводной информации и отчетных форм по всем медицинским организациям Республики Марий Эл в Министерство здравоохранения Российской Федерации;
- несёт ответственность за сроки предоставления анализа деятельности и сводной информации РМЭ.
4. ГБУ Республики Марий Эл "Станция скорой медицинской помощи г. Йошкар-Олы":
- обеспечивает оказание доврачебной, первой врачебной и скорой (включая реанимационную) медицинской помощи по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе проведение ТЛТ, в черте г. Йошкар-Олы;
- при приеме дежурным диспетчером СМП информации из любого источника (вызов по телефону) диспетчер высылает в установленном порядке свободную ближайшую к месту бригаду СМП;
- старший дежурный врач СМП координирует действия сил и средств СМП;
- врачебные или фельдшерские бригады СМП обеспечивают в максимально короткие сроки доставку пациентов с острыми сердечнососудистыми заболеваниями, указанными в пункте I приложения 2 к настоящему приказу, в РСЦ;
- обеспечивает в максимально короткие сроки доставку пациентов с ОНМК и ОКС в РСЦ;
- в направительных документах СМП (учетная форма N 114/у) обязательно указание критериев (симптом, синдром) ОНМК, установленных в соответствии с протоколом ведения больных с инсультом.
5. Отделения скорой медицинской помощи государственных бюджетных учреждений Республики Марий Эл обеспечивают в зоне своей ответственности оказание доврачебной, первой врачебной (включая реанимационную, в том числе ТЛТ) помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями по устранению угрожающих жизни состояний, доставку пациентов в максимально короткие сроки в РСЦ, ПСО.
6. Порядок доставки больных из ПСО в РСЦ своей зоны ответственности.
6.1. Перевод больных с ОНМК и ОКС из ПСО осуществляется при наличии клинических показаний по согласованию с заведующим профильного отделения РСЦ санитарным транспортом медицинской организации, на базе которой развернуто ПСО.
6.2. При наличии у больного нарушения сознания, дыхательных расстройств, требующих проведения респираторной поддержки, нарушений сердечного ритма, требующих временной кардиостимуляции, нарушений сердечной деятельности с нестабильной гемодинамикой, перевод больного должен осуществляться ГБУ РМЭ "Территориальный центр медицины катастроф" на реанимобиле в сопровождении врача-реаниматолога.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 11 сентября 2018 г. N 1591 "О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Республики Марий Эл"
Настоящий приказ вступает в силу по истечении десяти календарных дней после дня его официального опубликования
Текст приказа официально опубликован не был
Приказом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 24 февраля 2021 г. N 363 настоящий документ признан утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 28 октября 2019 г. N 2204
Изменения вступают в силу по истечении 10 календарных дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 14 декабря 2018 г. N 2305
Изменения вступают в силу по истечении 10 календарных дней после дня официального опубликования названного приказа