Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки и
попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними гражданами
и выдача разрешения на передачу
под опеку (попечительство)
несовершеннолетнего гражданина"

                                                      Главе администрации

                                         городского округа "Город Волжск"

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                    (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позвол