Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
администрации Василеостровского
района Санкт-Петербурга
от 30 декабря 2015 г. N 4647-р

Примерная форма
протокола об административном правонарушении
в отношении физических и должностных лиц

Правительство Санкт-Петербурга

Администрация Василеостровского района Санкт-Петербурга

Большой пр. В.О., д. 55, Санкт-Петербург, 199178, тел. 576-93-71

Протокол N

об административном правонарушении

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

(должность, Ф.И.О. лица, составляющего протокол)

на основании пункта 4 статьи 51 Закона Санкт-Петербурга от 12.05.2010 N 273-70 "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге" составил настоящий протокол в

отношении

Гражданина(ки)

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

, гражданство

Место рождения

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

ИНН

Место работы, должность

Место регистрации: город

улица

дом

корпус

кв.

Место проживания: город

улица

дом

корпус

кв.

тел.

Существо административного правонарушения:

"

"

20

г.

гражданин(ка)

в

час.

мин.,

то есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное пунктом

статьи

Закона Санкт-Петербурга от 12.05.2010 N 273-70 "Об административных

правонарушениях в Санкт-Петербурге".

Лицу, в отношении которого составлен протокол, разъяснены его права и обязанности в соответствии со статьей 51 Конституции РФ и частью 1 статьи 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

В соответствии с частью 1 статьи 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

"

"

20

г.

(

)

(Ф.И.О., подпись)

Объяснение гражданина или должностного лица, в отношении которого возбуждено дело

об административном правонарушении

"

"

20

г.

(

)

(Ф.И.О., подпись)

Свидетели

(Ф.И.О., адрес места жительства)

Потерпевшие

(Ф.И.О., адрес места жительства)

К протоколу прилагается

Иные сведения, необходимые для разрешения дела

С протоколом ознакомлен(на), копия протокола вручена

"

"

20

г.

(

)

(Ф.И.О., подпись)

От подписи протокола, объяснений гражданин(ка) отказался(лась)

Подпись лица, составившего протокол

(

)

"

"

20

г.