Приложение N 4. Заявление о приеме в общеобразовательную организацию

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Зачисление в государственные общеобразовательные
организации Ленинградской области, реализующие
общеобразовательные программы начального общего,
основного общего и среднего (полного) общего образования"

Заявление о приеме в общеобразовательную организацию

Руководителю

(наименование общеобразовательной организации)

от

(ФИО заявителя),

Адрес регистрации:

Адрес проживания:

(документ, удостоверяющий личность заявителя (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

Контактный телефон:

e-mail:

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) -

(ФИО ребенка, дата и место рождения)

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан))

(место регистрации)

(место проживания)

в

класс

учебного года

Сведения о преимущественном праве зачисления на обучение в

общеобразовательные организации:

(в случае наличия указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной

программе:

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации образовательной организации, уставом образовательной организации ознакомлен.

Дата:

Подпись

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата:

Подпись