Приложение 2. Минимальный объем видов медицинской помощи, предоставляемой по программе добровольного медицинского страхования, и объем услуг, предоставляемых в рамках программы добровольного медицинского страхования

(приложение 2)

Минимальный объем видов медицинской помощи, предоставляемой по программе добровольного медицинского страхования, и объем услуг, предоставляемых в рамках программы добровольного медицинского страхования
(утв. постановлением Губернатора Ленинградской области
от 30 декабря 2015 г. N 90-пг)

1. Виды медицинской помощи, предоставляемой по программе добровольного медицинского страхования (ДМС):

амбулаторно-поликлиническое обслуживание;

скорая и неотложная медицинская помощь;

стационарное обслуживание - экстренная и плановая госпитализация;

помощь на дому; стоматологическая помощь.

2. Объем услуг, предоставляемых в рамках программы добровольного медицинского страхования, включает:

2.1. Первичный, повторный, консультативный прием следующих врачей-специалистов: терапевт, невропатолог, хирург, гастроэнтеролог, эндокринолог, дерматолог, колопроктолог, эндоскопист, офтальмолог, пульмонолог, онколог (до постановки диагноза), аллерголог-иммунолог, кардиолог, нефролог, уролог, гинеколог, маммолог, отоларинголог, рентгенолог, физиотерапевт, травматолог-ортопед, инфекционист.

2.2. Диагностические исследования (инструментальные, функциональные и др.): рентгенодиагностические исследования любой степени сложности, исследования на рентгеновском компьютерном томографе, исследования на магнитно-резонансном томографе, включая стоимость контрастного вещества, радиоизотопные исследования, электрокардиография, функциональные нагрузочные пробы, спирография и исследование функции внешнего дыхания (бодиплетизмография), доплероэхокардиография, холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, велоэргометрия, ЭХО-кардиография с цветным картированием, нейрофизиологические исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, РВГ), ревазография, фонокардиография, электроэнцефалография, электромиография, эндоскопические исследования, включая колоноскопию, с оплатой анестезии, ультразвуковые исследования, лабораторные исследования (гематологические, уринологические, копрологические, гистоморфологические и цитологические, биохимические, гормональные, иммунологические, микробиологические, аллерготесты, кожные аллергологические пробы).

2.3. Физиотерапевтическое лечение:

физиотерапевтические процедуры:

электро-, свето-, тепло-, магнито-, лазеро-, ультразвуковая терапия, ингаляции;

ЛФК, классический лечебный массаж;

методы традиционной медицины: рефлексотерапия, мануальная терапия.

2.4. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание:

наблюдение и лечение у специалистов по поводу острых и обострения хронических заболеваний (терапевт, хирург, травматолог, невропатолог, отоларинголог, офтальмолог, гинеколог, уролог, эндокринолог, гастроэнтеролог, кардиолог, дерматолог, аллерголог, пульмонолог, ревматолог, нефролог и др.);

прием врача-онколога (до постановки онкодиагноза);

лабораторная диагностика: общеклиническая, гематологическая, биохимическая, цитологическая, гистологическая, серологическая, иммунологическая, гормональная;

бактериологические исследования;

диагностика урогенитальных инфекций (в том числе контрольные исследования);

лучевая и инструментальная диагностика:

рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические исследования, функциональная диагностика, радиоизотопные исследования, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;

физиотерапия: электро-, свето- и теплолечение, магнито-лазеротерапия, занятия ЛФК, лечебный массаж.

2.5. Помощь на дому:

врачебная помощь (первичная консультация врача-терапевта, активное наблюдение до выздоровления, оформление листка нетрудоспособности, назначение необходимого лечения, вызов на дом врача-специалиста по медицинским показаниям, повторное посещение врачом на дому застрахованного при необходимости);

выполнение врачебных назначений средним медицинским персоналом;

забор анализов лаборантами по назначению врача-терапевта.

2.6. Скорая и неотложная медицинская помощь:

выезд бригады скорой помощи;

осмотр больного;

проведение экспресс-диагностики в объеме медицинского оснащения автомобиля скорой помощи;

купирование неотложного состояния;

при необходимости экстренной госпитализации - медицинская транспортировка в стационар.

2.7. Стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализация):

госпитализация в одно- и двухместные палаты;

круглосуточная консультационная и организационная помощь врачей;

лечение и наблюдение лечащим врачом в отделении;

консультации узких специалистов;

медикаментозное лечение;

при необходимости - пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;

проведение лечебных манипуляций и процедур, лабораторная диагностика, необходимая для обследования, установления диагноза и определения схемы лечения;

клинические, биохимические, микробиологические, серологические, гормональные, цитологические исследования, гистологические исследования;

госпитализация при состоянии здоровья, требующем срочного оказания медицинской помощи в условиях стационара;

госпитализация в стационары, предусмотренные программой ДМС, или в другие стационары, имеющие договорные отношения со страховой организацией, в одно- и двухместные палаты (в случае окончания срока страхования в период нахождения на стационарном лечении страховщик оплачивает медицинские услуги до момента перевода из палаты интенсивной терапии в общую палату);

консервативное лечение, проводимое в соответствии с принятыми медицинскими стандартами;

консультации и другие профессиональные услуги врачей;

физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия, массаж, занятия ЛФК и др. по назначению лечащего врача (в случаях, когда такие процедуры необходимы для лечения основного и сопутствующего заболевания в реабилитационном периоде);

стентирование по экстренным показаниям без стоимости расходных материалов;

углубленные методы исследования:

магнитно-резонансная томография (ЯМР); компьютерная томография, аллергологический статус (по медицинским показаниям и с предварительного разрешения страховщика);

контроль за качеством проводимого лечения специалистами отдела медицинской экспертизы.

2.8. Стоматологическая помощь:

консультации врачей-стоматологов (терапевта, хирурга, пародонтолога, первичная консультация ортодонта, ортопеда);

анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая);

рентгенологическое и радиовизиографическое обследование, включая ортопантомограмму;

терапевтическое лечение стоматологических заболеваний с постановкой пломб из композитных материалов световой и химической полимеризации на все группы зубов;

использование гуттаперчевых штифтов;

хирургическое лечение стоматологических заболеваний.

2.9. Выдача медицинской документации:

выдача застрахованному необходимой медицинской документации в соответствии с действующими нормативными документами;

выписывание рецептов на приобретение лекарств (за исключением льготного медикаментозного обеспечения);

экспертиза временной нетрудоспособности и выдача листков нетрудоспособности.

Определение стойкой утраты трудоспособности с направлением на медико-социальную экспертизу.

2.10. Услуги врача-эксперта:

в случае возникновения у застрахованного претензий по качеству, объему и срокам оказания услуг возможность обратиться к врачу-эксперту.

2.11. Менеджерское сопровождение контракта на добровольное медицинское страхование (далее - контракт):

оперативное решение возникающих спорных ситуаций;

возможность для сотрудников получить информацию по условиям контракта и использованию полиса.

3. Исключения из программы ДМС:

3.1. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, оказываемые застрахованному лицу по поводу следующих заболеваний и связанных с ними осложнений (после постановки диагноза):

онкологические заболевания, новообразования;

болезни крови;

заболевания, связанные с врожденной и наследственной патологией, аномалией развития;

системные заболевания: коллагенозы, васкулиты и др.;

аутоиммунные заболевания: псориаз, себорея, атопические дерматиты, экзема;

обменные нарушения:

подагра, пяточная шпора, остеопороз, предменопаузальные и менопаузальные состояния и др.;

туберкулез;

нейросенсорная тугоухость, кондуктивная потеря слуха;

глаукома;

саркоидоз, муковисцидоз, миеломная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;

дегенеративные и демиелинизирующие заболевания и др., эпилепсия, церебральный паралич;

острая и хроническая лучевая болезни и их осложнения;

заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующие проведения хронического гемодиализа;

венерические заболевания;

ВИЧ-инфекция;

особо опасные инфекции, в том числе чума, холера, желтая лихорадка и др.;

психические заболевания, включающие консультации психиатра и лечение последствий, возникших в связи с заболеваниями психической природы (травмы, ожоги и т.д.);

алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения;

сахарный диабет 1-го типа;

вирусные гепатиты, за исключением гепатита А;

микозы, кандилломы, папилломатозы;

профессиональные заболевания.

3.2. Медицинские услуги, которые не входят в программу добровольного медицинского страхования и не оплачиваются страховщиком:

любые медицинские услуги, не предписанные врачом;

операции по пересадке и (или) протезированию органов и тканей;

склеротерапия;

после установления факта беременности - диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с беременностью, дородовое наблюдение, родовспоможение, прерывание беременности (в том числе миниаборты), если застрахованный не приобрел программу добровольного медицинского страхования по данному профилю;

расходы застрахованного на приобретение лекарственных препаратов, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов или имплантатов, а также расходы на подгонку корригирующих медицинских устройств и приспособлений;

диагностические исследования: генетические исследования, ДНК-диагностика, исследование иммунного статуса;

протезирование зубов, включая подготовку к протезированию, имплантация зубов, ортодонтические виды лечения;

восстановление коронки зуба при разрушении зуба более 1/2;

лечение зубов, покрытых ортодонтическими или ортопедическими конструкциями (за исключением случаев снятия острой боли), "условное лечение зубов", использование виниров и ламинатов;

стоматологическая косметология: косметическое восстановление зуба, замена старых пломб с косметической или профилактической целью, герметизация фиссур, обработка фторсодержащими лаками с профилактической целью;

определение гигиенического индекса;

снятие мягких зубных отложений;

отбеливание зубов;

подготовка к лечению и лечение пародонтоза (за исключением острого состояния);

генерализованный пародонтит;

лечение сексуальных расстройств и бесплодия, импотенции, подбор методов контрацепции (в том числе введение и удаление внутриматочной спирали);

диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния застрахованного;

плановое хирургическое лечение близорукости, астигматизма, дальнозоркости;

оздоровительные услуги (бассейн, сауна, солярий, тренажерный зал, профилактический массаж);

психотерапия, лечение гипнозом;

вакцинация взрослых, кроме оговоренной в программе добровольного медицинского страхования;

нетрадиционные методы лечения, в том числе диагностика и лечение по Фоллю, иридодиагностика, компьютерная рефлексодиагностика (кроме ИРГ), фитотерапия, гомеопатия, трудотерапия и др.;

сурдологическое лечение;

проведение хронического гемодиализа;

экстракорпоральные методы детоксикации, аутогемотерапия, ультрафиолетовое облучение крови;

медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для ГИБДД, поступления в учебные заведения, разрешений на хранение и ношение оружия;

выписывание льготных рецептов.

3.3. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, оказываемые застрахованному лицу по поводу покушения на самоубийство, членовредительство или при несчастных случаях (травмах, ожогах, отравлениях, обморожениях и т.п.), полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (если при обращении в лечебно-профилактическое учреждение застрахованный находился в состоянии такого опьянения или факт опьянения подтвержден документально), за исключением первичного приема.