Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 февраля 2016 г. N 5

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

в Комитет по здравоохранению Ленинградской области

Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

N

от "

"

20

года,

предоставленной

,

(наименование лицензирующего органа)

N

от "

"

20

года,

предоставленной

,

(наименование лицензирующего органа)

В связи с*:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридического лица в форме слияния; изменением наименования юридического лица; изменением адреса места нахождения юридического лица; изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя; изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/ лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ______ N ________ Адрес ______________________

Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ N _________ Адрес _______________________

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Выдан ___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________________________ Бланк: серия _________________ N _______________________ Адрес ____________________________________________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ______ N ________ Адрес ______________________

Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ N _________ Адрес _______________________

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

Выдан ____________________________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа ________________________________________

11

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение N ________ от "_____" __________ 20 __ года сумма _______________ наименование плательщика __________________________________

12

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ___________ ___________________________

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций: Аптека готовых лекарственных форм ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: __________ ___________________________

Аптека производственная ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ___________ ____________________________

Аптечный пункт ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ___________ __________________________

Аптечный киоск ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: __________ ___________________________

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: __________ ___________________________

Амбулатория ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: __________ ___________________________

Фельдшерский пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:

Фельдшерско-акушерский пункт ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ___________ ____________________________

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

13

При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13.1

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекращает деятельность

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптека производственная _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптечный пункт _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптечный киоск _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Амбулатория _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Фельдшерский пункт _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Фельдшерско-акушерский пункт _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

13.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

14

При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии

14.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности*

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Аптечный пункт __________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный киоск _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Амбулатория _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерский пункт _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерско-акушерский пункт _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов _________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

14.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

15

Контактный телефон, факс

16

Адрес электронной почты (в случае если имеется)

17

Форма получения переоформленной лицензии*

На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа

в лице

,

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г

Место печати

__________________ * Нужное указать

Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензиат
									(наименование лицензии)
представитель лицензиата
				(фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензии)
представил, а лицензирующий орган - Комитет по здравоохранению Ленинградской
области
принял "		"			20		года N			нижеследующие документы
для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с*: реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридического лица в форме слияния; изменением наименования юридического лица; изменением адреса места нахождения юридического лица; изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя; изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2

Оригинал действующей лицензии

3

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:

по доверенности N

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

от

"

"

20

года

(должность, подпись, инициалы фамилия)

_____________

* Нужное указать