Приложение 4

Приложение 4
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 февраля 2016 г. N 5

			В Комитет по здравоохранению Ленинградской области
			(полное наименование заявителя)
Уведомление о намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность на территории Ленинградской области
1.	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица.
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Лицензируемый вид деятельности					фармацевтическая деятельность
6.	Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности, на котором(ых) лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному(ым) адресу (ам)
7.	Дата предполагаемого начала осуществления деятельности
8.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу(ам), не указанному(ым) в лицензии					* Указаны в прилагаемом заявлении о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
11.	Контактный телефон
	Факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Форма получения переоформленной лицензии					____ *На бумажном носителе лично ___ *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ___ * В форме электронного документа
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
(ФИО, подпись)
М.П.				"			"		201		г.
Приложение:
1. Заявление о переоформлении лицензии;
2. Оригинал лицензии.