Приложение. Информация об исполнении органами местного самоуправления, осуществляющих управление в сфере образования муниципальных районов и городского округа Ленинградской области, государственными образовательными организациями Ленинградской области, возложенных на них мероприятий реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в государственное казенное учреждение дополнительного образования "Ленинградский областной центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи"

Приложение
к Порядку
организации реализации
индивидуальной программы
реабилитации или абилитации
инвалида (ребенка-инвалида)
в части психолого-педагогической
реабилитации или абилитации,
выдаваемой федеральным
государственным учреждением
медико-социальной экспертизы

Форма

Информация об исполнении органами местного самоуправления, осуществляющих управление в сфере образования муниципальных районов и городского округа Ленинградской области, государственными образовательными организациями Ленинградской области, возложенных на них мероприятий реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в государственное казенное учреждение дополнительного образования "Ленинградский областной центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи"

188652, Ленинградская область, Всеволожский район, д. Юкки, ул. Школьная, д. 14

Наименование органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования муниципального района или городского округа Ленинградской области, наименование государственной образовательной организации Ленинградской облает, предоставляющего информацию об исполнении мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида (ребенка-инвалида),

(контактные данные работника органа местного самоуправления осуществляющего управление а сфере образования муниципального района или городского округа Ленинградской области, наименование государственной образовательной организации Ленинградской области, уполномоченного на предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты)

1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)

ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) N

к протоколу

проведения медико-социальной экспертизы гражданина

N

" от

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения: день

месяц

год

3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

4.1. государство:

4.2. почтовый индекс:

4.3. субъект Российской Федерации:

4.4. район:

4.5. населенный пункт (4.5.1.

городское поселение 4.5.2.

сельское

поселение):

4.6. улица:

4.7. дом/корпус/строение:

/

/

4.8. квартира:

5. Лицо без определенного места жительства

6. Лицо без постоянной регистрации

7. Контактная информация:

7.1. Контактные телефоны:

7.2. Адрес электронной почты:

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ЙПРА ребенка-инвалида)

Наименование мероприятия

Исполнитель мероприятия

Цата исполнения мероприятия

Результат выполнения мероприятия (выполнен о/не выполнено)

Условия по организации обучения

Общеобразовательная программа

Адаптированная основная образовательная upoipaMMa

Специальные педагогические условия для получения образования

Психолого-педагогическая помощь

Психолого-педагогическое консультирование инвалида и его семьи

Педагогическая коррекция

Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса

3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)

3.1. Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель не обратился в орган местного самоуправления, государственную образовательную организацию Ленинградской области за предоставлением мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). 3.2. Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался от того или иного вида, формы и объема мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). 3.3. Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался от реализации ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) в целом. 3.4. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида), при согласии инвалида (ребенка-инвалида) либо законного (уполномоченного) представителя па их реализацию:

(указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) по каждому невыполненному мероприятию)

Дата направления информации:"

"

20

г.

Руководитель органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования муниципального района или городского округа Ленинградской области

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Примечания: 1. Форма заполняется органами местного самоуправления, осуществляющими управление в сфере образования муниципальных районов и городского округа Ленинградской области, государственными образовательными организациями Ленинградской области путем внесения сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. 2. Данные раздела 1 "Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)" должны соответствовать данным выписки из ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). 3. В графах таблиц раздела 2 "Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)" указываются: графа 1 - наименование мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида); графа 2 - исполнитель мероприятия - орган местного самоуправления, осуществляющий управление в сфере образования муниципальных районов или городского округа Ленинградской области; графа 3 - дата исполнения реабилитационного или абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). графа 4 - делается запись "выполнено" и указываются реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных или абилитационных мероприятий или делается запись "не выполнено".