Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по физической
культуре и спорту
от 25 февраля 2016 г. N 52-р

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по физической культуре и спорту
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по предоставлению
мер социальной поддержки в целях дополнительного
материального обеспечения в виде ежемесячной
денежной выплаты спортсменам и тренерам,
имеющим место жительства в Санкт-Петербурге
и являющимся получателями пенсии

В Комитет по физической культуре и спорту

от

,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Адрес места жительства:

индекс

Санкт-Петербург

номер телефона

паспорт

, дата выдачи

кем выдан

ИНН

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки спортсменам и тренерам

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" в размере:

(сумма)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению: документы, подтверждающие получение наград (копия); паспорт или другой документ, удостоверяющий личность (копия); удостоверение "Заслуженный тренер СССР", "Заслуженный тренер РСФСР", Заслуженный тренер России". Предоставление ежемесячной денежной выплаты прошу осуществить через

отделение связи, кредитную организацию

(нужное подчеркнуть).

Предупрежден(а), что при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, я обязан(а) в течение десяти рабочих дней в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в Комитет по физической культуре и спорту. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная денежная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения Комитета по физической культуре и спорту об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных сведений. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва данного согласования в письменной форме. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

С порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а).

(дата)

(подпись)

Документы приняты

(дата)

Подпись лица, принявшего документы