Приложение 3. Форма заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, обеспечивающих реализацию проектов развития и поддержки народного творчества в Ленинградской области

Приложение 3
к приказу
комитета по культуре
Ленинградской области
от 29 февраля 2016 г. N 01-03/16-20

Форма заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, обеспечивающих реализацию проектов развития и поддержки народного творчества в Ленинградской области

1. Титульный лист

1.1. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса

1.2. Название проекта

1.3. Информация о соответствии проекта направлению(-ям), изложенному в п.1.2 Порядка проведения Конкурсного отбора

1.4. Контактная информация организации-заявителя: Почтовый (с индексом) адрес организации Номера телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты

1.5. Руководитель организации: Ф.И.О. (полностью), должность руководителя организации Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта

1.6. Руководитель проекта: Ф.И.О., должность руководителя проекта Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта

1.7. Бухгалтер проекта: Ф.И.О., должность бухгалтера проекта Городской (с кодом населенного пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта

1.8. География проекта: перечислить все территории, на которые распространяется проект

1.9. Сроки реализации проекта:

продолжительность проекта, мес.

начало реализации проекта (число, мес., год)

окончание реализации проекта (число, мес., год)

1.10. Стоимость реализации проекта (в рублях):

Запрашиваемая сумма (в рублях)

Имеющаяся сумма (в рублях)

Полная стоимость проекта (в рублях)

1.11. Дата заполнения заявки

1.12. Настоящим подтверждаю отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее предоставленных средств из бюджетов всех уровней и внебюджетных источников, а также отсутствие задолженностей по отчетам перед заказчиками по предыдущим обязательствам 1.13. Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется ссылаться в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, на финансовую поддержку комитета по культуре Ленинградской области.

Должность руководителя организации

подпись

Ф.И.О.

М.П.

2. Информация об организации

2.1. Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о регистрации)

2.2. Сокращенное наименование организации в соответствии с Уставом

2.3. Дата создания организации

Число

Месяц

Год

2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

2.5. Учредители:

Физические лица (указать количество)

Юридические лица (перечислить)

2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

2.7. Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого)

2.8. Учредителем/соучредителем каких структур является организация-заявитель (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)

2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

2.12. Телефоны (с кодом населенного пункта), факс, электронная почта, вебсайт организации (если имеется)

2.13. Основные сферы деятельности организации (не более 3)

2.14. Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

Физические лица

Юридические лица

На постоянной основе

Временные

2.15. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

На постоянной основе

Временные

2.16. Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения и местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД)

2.17. Основные реализованные проекты за последние 5 лет (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

N п/п

Период выполнения

Название проекта

Бюджет проекта

Источники финансирования

Основные результаты

1

2

3

4

5

6

1.

2.

3. Подробное описание проекта

3.1. Название проекта

3.3. Описание проекта (не более 1/3 страницы)

3.4. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)

3.5. Основные цели и задачи проекта

3.6. Перечень мероприятий проекта

N п/п

Наименование, мероприятий (этапов)

Сроки начала и окончания (мес., год)

Ожидаемые результаты

Ответственный исполнитель (информация об организациях - соисполнителях проекта)

1

2

3

4

5

1.

2.

3.7. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть), с указанием их доли

Организация, участвующая в финансировании

Доля финансирования

в %

в рублях

Организация, участвующая в финансировании

Доля финансирования

в %

в рублях

3.8. Источники финансирования продолжения проекта после окончания средств государственной поддержки (если продолжение планируется)

4. Планируемая смета расходов на реализацию мероприятий проекта

Смета расходов на финансирование проекта должна содержать список основных затрат, необходимых для исполнения проекта, а также дополнительные (прочие) затраты, включая затраты на заработную плату, аренду помещений, оборудования и транспорта, приобретение строительных, расходных и иных материалов, а также продуктов питания, производство подрядных работ, изготовление полиграфической и аудиовизуальной продукции, создание и поддержку интернет-сайтов, командировочные расходы, услуги связи, информационные и юридические услуги. Смета расходов на реализацию проекта оформляется в виде нижеследующей таблицы:

N п/п

Наименование статьи

Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)

Стоимость единицы (руб.)

Запрашиваемая сумма (руб.)

Софинансирование (если имеется)

Общая стоимость проекта (руб.)

Собственные финансовые средства для реализации проекта (руб.)

Привлеченные финансовые средства для реализации проекта (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

Смета расходов на финансирование проекта за счет запрашиваемой субсидии подписывается руководителем (уполномоченным лицом) и главным бухгалтером претендента. В случае необходимости финансирования затрат, не предусмотренных данным порядком, заявитель вправе указать такие затраты в отдельной таблице. При этом заявитель должен подробно изложить причину, по которой реализация проекта невозможна без финансирования таких затрат.

5. Презентация проекта

Презентация проекта должна быть не более 10 слайдов, отображать суть проекта, цели, задачи, краткое описание, расчеты, ожидаемый результат и выполнена в редакторе PowerPoint или аналогичном.

Должность руководителя организации

подпись

Ф.И.О.

М.П.