Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 2
к административному регламенту
предоставлении государственной услуги
по по подбору, учету и подготовке граждан,
выразивших желание стать опекунами или
попечителями либо принять детей,
оставшихся без родителей, в семью на
воспитание в иных установленных
семейным законодательством
Российской Федерации формах

В орган опеки и попечительства

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указывается наличие

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы и копии документов в количестве

шт., в том числе:

N п/п

Наименование документ

шт.

N п/п

Наименование документа

шт.

1

Копия паспорта

6

Копия свидетельства о браке (если гражданин, выразивший желание стать опекуном, состоит в браке),

2

Справка с места работы лица, выразившего желание стать опекуном, с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход указанного лица, или справка с места работы супруга (супруги) лица, выразившего желание стать опекуном, с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги);

7

Письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью.

3

Выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ, подтверждающие право пользования жилым помещением либо право собственности на жилое помещение, и копия финансового лицевого счета с места жительства;

8

Копию свидетельства или иного документа о прохождении подготовки лица, желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, в порядке, установленном пунктом 4 статьи 127 Семейного кодекса Российской Федерации (кроме близких родственников детей, а также лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей, и лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено) Форма свидетельства утверждается Министерством образования и науки Российской Федерации

4

Справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие у гражданина, выразившего желание стать опекуном, судимости или факта уголовного преследования за преступления, предусмотренные пунктом 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации

9

Копия пенсионного удостоверения, справка из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение (для лиц, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты);

5

Медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам освидетельствования гражданина, выразившего желание стать опекуном, выданное в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации;

10

Автобиография

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Адрес места регистрации

Документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Сем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата "

"

20

г.

Достоверность указанных сведений подтверждаю

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

предупрежден (а) о том, что за предоставление недостоверных сведений несу уголовную ответственность, предусмотренную ст. 159.2 уголовного кодекса Российской Федерации

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Заявление и представленные документы принял, паспорт сверил.

Рег. N

"

"

20

г.

(должность)

(подпись, ФИО должностного лица)

(Линия отреза)

Расписка - уведомление О приеме заявления и документов для назначения выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Гр.

адрес

(Ф.И.О. заявителя)

Представлены для назначения и выплаты единовременного пособия следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации за N

от

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)