Приложение. Заявление на получение компенсации стоимости путевки

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 13 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Ленинградской области от 7 ноября 2017 г. N 457

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению...
(с изменениями от 7 ноября 2017 г.)

(Форма)

                                                 В комитет общего

                                                и профессионального

                                                    образования

                                               Ленинградской области

                              Заявление

    на получение полной (частичной) компенсации стоимости путевки

Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

 паспорт серия ___________ N ____ выдан ____________________________

                                            (когда и кем выдан)

 __________________________________________________________________,

 проживающий (проживающая) по адресу: ______________________________

 ___________________________________________________________________

                (адрес регистрации по месту жительства,

       в том числе почтовый индекс, наименование региона, района,

              города, села, иного населенного пункта, улицы,

                    номер дома, корпуса, квартиры)

 __________________________________________________________________,

 телефон: _________________ e-mail: ________________________________

 прошу предоставить мне полную (частичную) (нужное подчеркнуть)

 компенсацию стоимости путевки в ___________________________________

                            (полное наименование санаторно-курортной

 ___________________________________________________________________

                   (оздоровительной) организации)

 __________________________________________________________________,

 период пребывания с "___"________ 20___ года по "___"________ 20___

 года, для ребенка, родителем (законным представителем) которого я

 являюсь

 ___________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, адрес проживания)

 __________________________________________________________________,

 в размере _______________________________ руб. _______________ коп.

 Прошу перечислить полную (частичную) (нужное подчеркнуть)

 компенсацию на мой расчетный счет N ______________ в банковском

 учреждении _______________________________________________________.

                     (реквизиты банковского учреждения)

 К заявлению прилагаю следующие документы*:

Обратный (отрывной) талон к путевке в оригинале по форме, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 10 декабря 1999 года N. 90н "Об утверждении бланков строгой отчетности", подтверждающий пребывание ребенка в санаторно-курортной или оздоровительной организации (иной документ, его заменяющий, определенный санаторно-курортной или оздоровительной организацией и оформленный в соответствии с Положением об осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 года N 359)
Договор с санаторно-курортной или оздоровительной организацией, включенной в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления, на приобретение путевки на оказание услуг по организации отдыха и (или) оздоровления ребенка
Платежный документ, подтверждающий оплату путевки заявителем (кассовый чек или квитанция к приходному ордеру). Копия принимается при предъявлении оригинала платежного документа и заверяется уполномоченным органом
Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
Справка с места работы родителя (законного представителя), приемного родителя, указанного в обратном (отрывном) талоне к путевке
Копия документа (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака или иная справка), подтверждающего изменение фамилии заявителя (в случае изменения фамилии)
Копия свидетельства о рождении ребенка, на которого приобретена путевка
Документ, подтверждающий проживание ребенка на территории Ленинградской области, в том числе копия паспорта гражданина Российской Федерации -для детей в возрасте от 14 лет, выписка из домовой (поквартирной) книги или копия свидетельства о регистрации по месту жительства - для детей в возрасте до 14 лет
Документ, подтверждающий наличие у заявителя банковского счета, с указанием реквизитов этого счета
Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
Копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя (для опекунов, попечителей и приемных родителей), копия договора о приемной семье
Копия документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя (при наличии)

   Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

   Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и

 персональных данных ребенка, родителем (законным представителем)

 которого я являюсь, в целях предоставления компенсации в

 соответствии с действующим законодательством.

   Срок действия согласия на обработку персональных данных

 составляет 1 год.

   Персональные данные, в отношении которых дается настоящее

 согласие, включают данные, указанные в настоящем заявлении и

 документах к нему.

   Действия с персональными данными включают в себя их обработку

 (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

 (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

 (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

 блокирование, удаление, уничтожение).

   Согласие на обработку моих персональных данных и персональных

 данных ребенка, родителем (законным представителем) которого я

 являюсь, действует со дня подачи до дня отзыва мною в письменной

 форме.

 ____________________        _______________________________________

  (подпись заявителя)               (расшифровка подписи)

 "___"___________ 20____ года".

 ______________________

 * Документы, прилагаемые к заявлению, нужно отметить знаком "V".