Приложение 3

Приложение 3

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 21 января 2015 г. N 6-р

Штамп медицинской организации
Выписка из медицинской документации
1.	Фамилия, имя, отчество пациента:
2.	Дата рождения:
3.	Наименование направившего медицинского учреждения:
4.	Сведения о состоянии здоровья, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи:
5. Заключение о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи:
6. Диагноз (и его код по МКБ X):
7. Профиль, наименование вида ВМП (код) и метода лечения (в соответствии с Перечнем видов ВМП, утвержденным Программой Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)
Лечащий врач:
					подпись, ФИО
Руководитель медицинской организации (или лицо, уполномоченное руководителем приказом):
подпись, ФИО
"		"			20			г.