Приложение 1. Заявление о приеме в эксплуатацию после переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Лужского муниципального района
муниципальной услуги по приему
в эксплуатацию после переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения

В Администрацию Лужского муниципального района

Заявление о приеме в эксплуатацию после переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

От

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) (1)

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения

Прошу принять в эксплуатацию после

(переустройства, перепланировки, переустройства и перепланировки - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

Ремонтные работы производились на основании:

1. Решения "О согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

от

N

.

2. Представленного проекта (проектной документации), выполненной

(указывается наименование проектной организации, номер лицензии на производство данного вида работ)

(1) Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Дополнительно может указываться адрес электронной почты

3. Перепланировка и (или) переустройство осуществлялись

(указывается наименование подрядной организации, номер лицензии на производство данного вида работ)

4. Предъявленное к приему в эксплуатацию завершенное переустройством и (или) перепланировкой жилое помещение имеет следующие показатели:

(указываются параметры жилого помещения, выявленные по данным инвентаризации после переустройства и (или) перепланировки жилого помещения)

Установленное в помещении оборудование соответствует проекту (проектной документации) и имеет соответствующие сертификаты качества.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество листов *

Подпись лица, подавшего заявление:

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

Документ прошу выдать на руки / направить по почте

* данный столбец не заполняется, в случае подачи заявления в электронном виде через ПГУ ЛО