Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 16 февраля 2016 г. N 57-р "О маршрутизации взрослого населения, нуждающегося в заместительной почечной терапии"
- Приложение N 2. Отчет о проведенных сеансах диализа и движении пациентов
Приложение N 2. Отчет о проведенных сеансах диализа и движении пациентов
Приложение N 2
к распоряжениюКомитета по здравоохранению
от 16 февраля 2016 года N 57-р
|
Отчет | ||
|
| ||
|
| ||
|
(наименование медицинской организации) | ||
|
Год |
|
|
|
Месяц |
|
|
|
| ||
|
1. Отчет о проведенных сеансах ЗПТ | ||
|
| ||
|
N |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Число выполненных сеансов/обменов |
Гемоглобин, г/л |
Месячная доза ЭПО |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
2. Отчет о движении пациентов |
|
2.1. Пациенты, впервые принятые на ЗПТ (ранее не лечившиеся другим видом диализа или АТП) |
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Район СПб |
Улица |
Дом |
Корпус |
Кв |
Диагноз |
Дата начала диализа |
Экстренное/плановое начало диализа |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Выбывшие пациенты |
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата выбытия |
Причина выбытия* |
Примечание** |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
_____________________
* Причины выбытия:
АТП смерть
выбыл из Санкт-Петербурга
перевод в другое отделение диализа
перевод на другой вид диализа
восстановление функции
** Примечание
место выполнения АТП
основная причина смерти
куда выбыл
в какую медицинскую организацию переведен
основная причина перевода
наличие направления в ГНЦ