Приложение 3. Уведомление об отказе от почетного или специального звания, награды или иного знака отличия

Приложение 3
к Положению..

							Губернатору Ленинградской области
от
							(фамилия, имя, отчество,
							замещаемая должность)
Уведомление об отказе от почетного или специального звания, награды или иного знака отличия
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден (а) и кем)
(дата и место вручения документов к почетному или специальному званию,
награды или иного знака отличия, уведомления об их вручении)
Документы к почетному или специальному званию, награда и документы к ней, знак отличия и документы к нему, уведомление об их вручении (нужное подчеркнуть)
(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)
(наименование документов к почетному или специальному званию,
награде или иному знаку отличия)
сданы в управление государственной службы и кадров аппарата Губернатора и Правительства Ленинградской области.
"		"		20		года
								(подпись)			(расшифровка подписи)