Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи в трудной жизненной ситуации

Приложение
к распоряжениюКомитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 8 апреля 2016 года N 98-р

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(Ф. И.О.)

Зарегистрированного (ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(Ф. И. О. представителя)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(кем, когда выдан)

Заявление о предоставлении материальной помощи в трудной жизненной ситуации

В соответствии с главой 33-5 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 08.04.2016 N 257 "О мерах по реализации главы 33-5 "Материальная помощь в трудной жизненной ситуации" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу предоставить мне (моей семье) материальную помощь в связи с

произведенными расходами на

(указать причины в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга)

Сообщаю:

моя семья состоит из

человек,

(указать ФИО, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем,

их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения)

Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

1)

2)

3)

4)

Представленные документы после копирования возвращены.

Даю свое согласие на направление запроса в медицинскую организацию, оказывающую

первичную медико-санитарную помощь и входящую в перечень медицинских организаций участвующую в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге для получения заключения врачебной комиссии медицинской организации, содержащего информацию о нуждаемости в лекарственных препаратах/изделиях медицинского назначения (нужное подчеркнуть), с указанием невозможности их предоставления в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, за счет средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга.

Сообщаю дополнительные сведения

Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю. О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно

(нужное подчеркнуть)

в администрацию

района Санкт-Петербурга

в ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг"

(далее - МФЦ)

если заявление подается через МФЦ) по адресу:

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

в администрацию

района Санкт-Петербурга

в МФЦ

района Санкт-Петербурга

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)