Приложение 1. Заявление на предоставление в 2016 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям при реализации проектов, проведении мероприятий, направленных на укрепление гражданского единства и гармонизацию межнациональных отношений

Приложение 1
к распоряжению Комитета
от 8 апреля 2016 года N 14-р

Заявление на предоставление в 2016 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям при реализации проектов, проведении мероприятий, направленных на укрепление гражданского единства и гармонизацию межнациональных отношений

1. Наименование проекта, мероприятия (нужное выбрать), направленного на укрепление гражданского единства и гармонизацию межнациональных отношений:

(далее - мероприятие)

2. Направление (выбрать одно): 1) развитие межнационального сотрудничества; 2) сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации;

3. Заявитель (полное наименование организации-заявителя, ИНН):

4. Место нахождения организации-заявителя (юридическое, фактическое):

5. Веб-сайт

6. Резюме мероприятия: краткая характеристика, место и срок проведения

7. Планируемое количество участников, зрителей

8. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга

9. Объем привлеченных средств:

10. Общий объем затрат на реализацию мероприятия:

11. Лица, ответственные за реализацию мероприятия:

Ф.И.О. (полностью)

Контактный телефон, факс

E-mail

Руководитель организации-заявителя (наименование должности)

Главный бухгалтер организации-заявителя

Ответственное лицо (куратор мероприятия)

12. Подробное описание мероприятия, в том числе: - описание целей и задач мероприятия; - целевая аудитория, характеристика участников, ожидаемое количество участников, зрителей, слушателей, посетителей и т.д.; - ожидаемые результаты мероприятия, предлагаемые способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов, обоснование устойчивости результатов мероприятия по окончании его реализации.

13. Календарный план-график разработки и реализации мероприятия:

Этап

Наименование мероприятия

Сроки

Дата завершения мероприятия

14. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для реализации мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность, ФИО)

Контактный телефон, факс, e-mail

15. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Вид информационной деятельности

Объем

Сроки

16. Общий объем затрат на реализацию мероприятия (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с примером):

N

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (руб.)

Внебюджетное финансирование (руб.)

Сумма

Источник финансирования

1

Оплата услуг по аренде помещения

10000,00

2

Оплата услуг по изготовлению печатной продукции

10000,00

Собственные средства организации

ИТОГО

10000,00

10000,00

17. Объем затрат на реализацию мероприятия, возмещаемых за счет запрашиваемых средств Комитета по межнациональным отношениям и реализации миграционной политики в Санкт-Петербурге (далее - Комитет, подробная сводная смета), заполняется в соответствии с примером:

N

Статья расходов (наименование товара, описание работ, услуг, краткая характеристика)

Единица измерения

Количество

Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)

Общая стоимость товаров (работ, услуг), имущественных прав (руб.)

Оплата услуг по аренде помещения (адрес, площадь, вместимость)

Час

10

1000,00

10000,00

Итого:

10000,00

Дата заполнения заявления

Подпись руководителя организации-заявителя:

/

/

М.П.

Подпись главного бухгалтера организации-заявителя:

/

/

Дата представления заявления в Комитет по межнациональным отношениям и реализации

миграционной политики в Санкт-Петербурге:

проставляется в момент

представления заявления в Комитет)