Приложение 2. Заявка-расчет на выделение субсидии на приобретение оборудования и материалов к оборудованию для учреждений здравоохранения

Приложение 2
к порядку предоставления
субсидии на приобретение
оборудования и материалов к
оборудованию для
учреждений здравоохранения

Начальнику отдела экономики и перспективного планирования

от

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

от

(наименование учреждения)

Заявка-расчет на выделение субсидии на приобретение оборудования и материалов к оборудованию для учреждений здравоохранения

Прошу выделить

(наименование государственного учреждения)

субсидию на приобретение оборудования и материалов к оборудованию для учреждений здравоохранения.

N п/п

Наименование оборудования и материалов к оборудованию

Количество, шт.

Цена за ед., руб.

Стоимость, руб.

1

2

3

4

5

Всего субсидия

X

X

Субсидия выделена на основании протокола медико-технической комиссии

Комитета по здравоохранению N

от

2016.

Руководитель государственного учреждения

(подпись)

(ФИО)

Заместитель главного врача по экономическим вопросам

(подпись)

(ФИО)

МП