Приложение 3. Отчет о расходовании средств субсидии на иные цели

Приложение 3
к порядку предоставления
субсидии на приобретение
оборудования и материалов к
оборудованию для
учреждений здравоохранения

Начальнику отдела экономики и перспективного планирования

от

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

от

(наименование учреждения)

Отчет о расходовании средств субсидии на иные цели

по состоянию

20

г.

Целевая статья 0150010570 Фонд 00

Цель предоставления субсидии - оснащение (наименование государственного бюджетного учреждения здравоохранения) оборудованием и материалами к оборудованию для улучшения качества оказания медицинских услуг в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи, клиническими протоколами, национальными рекомендациями.

Таблица N 1

N п/п

Наименование оборудования и материалов к оборудованию

Сумма СИЦ согласно соглашению, руб.

Количество в соответствии с соглашением, шт.

Кассовые расходы за период, руб.

Количество фактически приобретенного оборудования, шт.

Сумма экономии, руб.

% исполнения

X

X

X

X

X

X

X

X

Итого

Таблица N 2

N п/п

Показатели (критерии) достижения цели

Фактическое значение критерия по состоянию на 01.01.2016, %

Фактическое значение критерия по состоянию на 01.09.2016 (01.01.2017),%

1

Отношение количества медицинского оборудования, имеющегося в учреждении к количеству медицинского оборудования, предусмотренного утвержденными порядками оказания медицинской помощи, клиническими протоколами, национальными рекомендациями*

_______________

* При расчете фактического значения критерия использовать данные бухгалтерского учета (количество медицинского оборудования, числящегося на балансе учреждения, шт.)

Субсидия выделена на основании протокола медико-технической комиссии

Комитета по здравоохранению N

от

2016.

Руководитель государственного учреждения

(подпись)

(ФИО)

Главный бухгалтер государственного учреждения

(подпись)

(ФИО)

МП