Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги
по предоставлению ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву

В Ленинградское областное государственное казенное учреждение "Единый выплатной центр"

От заявителя (законного представителя, уполномоченного лица)

Статус заявителя

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

место рождения

Адрес регистрации по месту жительства заявителя (почтовый индекс, район, населенный

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания заявителя (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

дом, корпус, квартира)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 19.05.95 N 81-ФЗ "О государственных пособиях

гражданам, имеющим детей" прошу назначить

(ФИО заявителя)

(отметить нужный вид пособия):

- единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву;

- ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

К заявлению прилагаю:

Наименование документа (копии)

Количество документов

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною при получении

государственной услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Способ получения пособия:

1) в Сбербанк N

на счет N

в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты):

2) в иную кредитную организацию

Банковский Идентификационный Код (БИК)

Идентификационный Номер Налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Наименование учреждения Банка

N счета в кредитной организации, открытый на имя заявителя

3) на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

В случае отказа о назначении мне пособия прошу сообщить:

по телефону

по почте

по электронной почте (заполняется печатными буквами)

Предупрежден(а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособия, предусмотрена уголовная ответственность по ст.159.2 Уголовного кодекса РФ

"

"

20

(подпись)

(расшифровка подписи)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом Выплатного центра:

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Выплатного центра в случае обращения в Выплатной центр)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица,

законного представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы

в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

Наименование документа

Подлинник

Кол-во

Заявление и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

________________

* Подпись проставляется в присутствии специалиста Выплатного центра либо МФЦ.