Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидий в целях финансового обесценения (возмещения) затрат по реализации социального заказа (выполнению общественно полезной программы)

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 22 июня 2016 г. N 170-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 20 апреля 2016 г. N 109-р

(с изменениями от 22 июня 2016 г.)

Заявление (*)

от

2016 года

на предоставление субсидий в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по реализации социального заказа (выполнению общественно полезной программы)

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга пер.Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000

Наименование статьи расходов и код целевой статьи:

Субсидия по направлению

Наименование общественно полезной программы или программы реализации социального заказа

Дата утверждения социально ориентированной некоммерческой организацией (далее - некоммерческая организация) общественно полезной программы или программы реализации социального заказа

Сроки реализации некоммерческой организацией общественно полезной программы или программы реализации социального заказа, подлежащей возмещению**

Сумма софинансирования общественно полезной программы или программы реализации социального заказа за счет внебюджетных источников***, руб.

Базовая стоимость программы (проекта) - сумма, заявленная претендентом на предоставление субсидии (стоимость программы за исключением привлекаемых внебюджетных средств), руб.

Полное наименование некоммерческой организации

Сокращенное наименование некоммерческой организации

Юридический адрес

Организационно-правовая форма некоммерческой организации

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

Основной государственный регистрационный номер

Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)

Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)

Основные виды деятельности

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Полное наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт расчетный счет)

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации

Почтовый адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Адрес сайта некоммерческой организации

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера

Численность штатных сотрудников некоммерческой организации

Численность добровольцев, сотрудничающих с некоммерческой организацией постоянно

Численность учредителей (участников, членов)

Материально-техническая база некоммерческой организации: помещения, здания, сооружения (собственность, безвозмездное пользование, аренда и другие вещные права):

транспортные средства:

оборудование и инвентарь:

Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, руб., из них:

целевые поступления (субсидии (гранты), полученные:

из федерального бюджета

руб.;

бюджета Санкт-Петербурга

руб.;

членские взносы (учредителей, членов)

руб.;

поступления от юридических лиц

руб.;

поступления от физических лиц

руб.;

поступления из иных источников, не запрещенных действующим законодательством

руб.

Краткое описание общественно полезной программы (программы реализации социального заказа)

Численность граждан-благополучателей

Количество предоставленных услуг всего, в том числе социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", Законом Санкт-Петербурга от 24.12.2014 N 717-135 "О социальном обслуживании в Санкт-Петербурге"

Количество районов Санкт-Петербурга, на территории которых реализуется общественно полезная программа или программа реализации социального заказа некоммерческой организации

Количество добровольцев, привлекаемых для реализации общественно полезной программы или программы реализации социального заказа некоммерческой организации

Количество привлеченных специалистов по гражданско-правовым договорам и по договорам на выполнение работ (оказание услуг) для реализации общественно полезной программы или программы реализации социального заказа некоммерческой организации

Прошу принять документы для участия в конкурсном отборе на право предоставления субсидий в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат, возникших в связи с осуществлением мероприятий общественно полезной программы (программы реализации социального заказа) в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 08.04.2016 N 254 "О Порядке предоставления в 2016 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по реализации социальных заказов и выполнению общественно полезных программ" (далее - Постановление). Виды деятельности некоммерческой организации соответствуют видам, указанным в Постановлении. Информация некоммерческой организации об отсутствии: задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; процедуры банкротства и (или) ликвидации, приостановка осуществления финансово-хозяйственной деятельности в соответствии с действующим законодательством; иных бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение (возмещение) затрат, связанных с реализацией социального заказа (общественно полезной программы); нарушений бюджетного законодательства Российской Федерации, иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения, и договоров (соглашений), на основании которых предоставляются средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации при использовании денежных средств, предоставляемых из бюджета Санкт-Петербурга за период не менее одного календарного года, предшествующего году получения субсидии, по которым не исполнены требования Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга и Комитета государственного финансового контроля Санкт-Петербурга о возврате субсидий и (или) вступившее в силу постановление о назначении административного наказания; некоммерческой организации в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", неприобретение получателем субсидий за счет средств субсидий иностранной валюты. С Порядком предоставления в 2016 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по реализации социальных заказов и выполнению общественно полезных программ, утвержденным Постановлением, и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 08.04.2016 N 254" ознакомлен и согласен. Для получения субсидий представлены следующие документы:

1.

2.

3.

Опись документов. Достоверность сведений, указанных в заявлении и представленных документах, подтверждаю. Согласен на осуществление Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга и Комитетом государственного финансового контроля Санкт-Петербурга проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель организации

подпись

расшифровка подписи

Печать (при наличии)

Примечание: в состав заявления на участие в конкурсном отборе включается только одна общественно полезная программа (программа реализации социального заказа) некоммерческой организации. Одна некоммерческая организация подает только одно заявление. Заявление на участие в конкурсном отборе подается в конкурсную комиссию на бумажном и электронном носителях.

______________

* Заявление и документы подаются в запечатанном конверте с сопроводительным письмом.

** Представляются программы со сроком реализации не ранее начала квартала, в котором объявляется конкурсный отбор.

*** В сумму софинансирования включаются использованные некоммерческой организацией на реализацию социального заказа и выполнение общественно полезной программы денежные средства; безвозмездно полученные работы и услуги; труд добровольцев (стоимость 1 часа труда добровольца оценивается из расчета 272,0 руб., исходя из средней месячной (дневной) заработной платы работников социальной сферы Санкт-Петербурга в 2015 году).