Приложение 1. Форма заявки на получение услуги службы "социального такси" через интернет

Приложение 1
к порядку предоставления социального
такси, утвержденному приказом комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 26 апреля 2016 г. N 18

Форма заявки на получение услуги службы "социального такси" через интернет
Подавая заявку через веб-сайт, Вы предоставляете свои персональные данные и даете согласие на их обработку.
Если Вы не желаете предоставлять свои персональные данные через веб-сайт, Вы можете подать заявку через диспетчера службы "социальное такси" по телефону:
					.
Согласен на обработку моих персональных данных для заказа социального такси.
Фамилия						Данные о поездке.
Имя						Направление движения:
Отчество						Из дома в социально значимый объект
Дата рождения						Из социально значимого объекта домой
Домашний адрес						Между социально значимыми объектами
Контактные телефоны:
Мобильный						Пункт назначения (список социально значимых объектов,
Городской						из которых получатель может сделать выбор)
Примечания						Дата поездки_число_месяц_год
Адрес электронной почты						Время поездки_час._мин.
						Путь:
						В одну сторону
						В обе стороны
						Ожидание в пункте назначения Да
						Нет
						Количество сопровождающих
						Без сопровождающих
						С одним сопровождающим
						С двумя сопровождающими