Приложение 1. Заявление о предоставлении специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 1
к порядку
предоставления специализированных услуг
технологии социального обслуживания
по оказанию экстренной помощи на дому
"Тревожная кнопка" для граждан пожилого
возраста и инвалидов в Ленинградской области,
утвержденному приказом комитета по
социальной защите Ленинградской области
от 26 апреля 2016 г. N 17

Руководителю органа социальной защиты населения (организации социального обслуживания)

от

(ФИО полностью)

Дата рождения

СНИЛС

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Проживающего(ей) по адресу

Контактный тел.

Заявление о предоставлении специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Прошу предоставить мне специализированные услуги с использованием технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области.

С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области ознакомлен(а).

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество экземпляров

Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области

Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)

Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)

Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление специализированных услуг (перемена места жительства и др.)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть).

/

(дата заполнения)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление принято "

"

201

г. и зарегистрировано в журнале

регистрации под N

.

Специалист

(подпись)

(расшифровка подписи)