Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 1
к порядку
предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания,
"Служба сиделок" для граждан пожилого
возраста и инвалидов в Ленинградской
области, утвержденному
приказом комитета по социальной
защите Ленинградской области
от 26 апреля 2016 г. N 17

Руководителю органа социальной защиты населения (организации социального обслуживания)

от

(ФИО полностью)

Дата рождения

СНИЛС

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Проживающего(ей) по адресу

Контактный тел.

Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Прошу предоставить мне услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области на

(постоянной, временной основе - указать на какой срок)

С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области, перечнем оказываемых услуг ознакомлен(а). К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество экземпляров

Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области

Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)

Медицинское заключение о необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области и отсутствии противопоказаний

Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)

Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуг (перемена места жительства и др.)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/не согласен.

/

(дата заполнения)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты "

"

201

г.

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист

(подпись)

(расшифровка подписи)