Приложение 1. Заявление на предоставление услуг с использованием технологии социального обслуживания "Иппотерапия для детей-инвалидов"

Приложение 1
к порядку
предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания,
"Иппотерапия для детей-инвалидов" в
Ленинградской области, утвержденному
приказом комитета по социальной
защите Ленинградской области
от 26 апреля 2016 г. N 17

Руководителю организации социального

обслуживания

от гр.

,

зарегистрированного по адресу:

Паспорт: серия

N

выдан

Заявление на предоставление услуг с использованием технологии социального обслуживания "Иппотерапия для детей-инвалидов"

Прошу оказать моему ребёнку

(Ф.И.О., дата рождения)

Услуги по реабилитации детей-инвалидов на основе иппотерапии.

С условиями предоставления Услуг ознакомлен(а).

Дата

Подпись

Достоверность и полноту указанных сведений

(подтверждаю/не подтверждаю). На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен/

не согласен.

/

(дата заполнения)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Заключение руководителя организации:

Дата

Подпись