Приложение 3. Заявление о предоставлении технологии социального обслуживания "Школа здоровья" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области, их родственников, а также специалистов органов социальной защиты населения и организаций социального обслуживания муниципальных районов (городского округа) Ленинградской области

Приложение 3
к порядку
деятельности технологии социального
обслуживания "Школа здоровья" для граждан
пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской
области, их родственников, а также
специалистов органов социальной защиты
населения и организаций социального
обслуживания муниципальных районов
(городского округа) Ленинградской области,
утвержденному приказом комитета по
социальной защите Ленинградской области
от 26 апреля 2016 г. N 17

Руководителю органа социальной защиты населения (организации социального обслуживания)

от

(ФИО полностью)

Дата рождения

СНИЛС

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Проживающего(ей) по адресу

Контактный тел.

Заявление о предоставлении технологии социального обслуживания "Школа здоровья" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области, их родственников, а также специалистов органов социальной защиты населения и организаций социального обслуживания муниципальных районов (городского округа) Ленинградской области

1. Прошу зачислить меня в группу индивидуальных/групповых (нужное подчеркнуть)

занятий

(ФИО полностью) для получения услуг Школы

здоровья в связи с необходимостью

(получения

консультации по использованию технических средств реабилитации и др.)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество экземпляров

Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области

Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)

Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)

Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления обучения в Школе здоровья для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

С условиями оказания, порядком предоставления услуг Школы здоровья, расписанием занятий ознакомлен(а).

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/не согласен.

/

(дата заполнения)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление принято "

"

201

г.

Специалист

(подпись)

(расшифровка подписи)