Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для детей-инвалидов

Приложение 1
к порядку
предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания,
"Служба сиделок" для детей-инвалидов,
в Ленинградской области, утвержденному
приказом комитета по социальной
защите Ленинградской области
от 26 апреля 2016 г. N 17

Руководителю органа социальной защиты населения (организации социального обслуживания)

от

(ФИО гражданина (законного представителя)

Паспортные данные

Проживающего по адресу:

Тел.

Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для детей-инвалидов

Прошу предоставить моему ребенку

Ф.И.О., дата рождения

услуги службы сиделок

(временной, постоянной основе - указать на какой срок)

С условиями оказания и порядком прекращением предоставления Услуги, с перечнем оказываемых Услуг, ознакомлен(а).

Достоверность и полноту указанных сведений

(подтверждаю/не подтверждаю). На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен/

не согласен.

/

(дата заполнения)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Заключение руководителя органа социальной защиты населения (организации социального обслуживания)

/

/

подпись

(Ф.И.О.)

Дата регистрации заявления: