Приложение 4. Журнал учета лиц, получающих услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 4
к порядку
предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания,
"Служба сиделок" для граждан пожилого
возраста и инвалидов в Ленинградской
области, утвержденному
приказом комитета по социальной
защите Ленинградской области
от 26 апреля 2016 г. N 17

орган социальной защиты населения муниципального района (организация социального обслуживания) (городского округа) Ленинградской области

Журнал учета лиц, получающих услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

N п/п

Ф.И.О. гражданина

Домашний адрес, телефон (адрес фактического проживания)

Реквизиты договора

Срок действия договора

Исполнитель, осуществляющий уход (сиделка)

Услуги, предоставляемые в рамках технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Примечание (в случае отказа гражданина от получения услуги, отказа гражданину в предоставлении услуги)

1

2

3

4

5

6

7

8

Начат

"

"

201

г.

Окончен

"

"

201

г.