Приложение 3. Заявление О назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение 3
к административному регламенту предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным
женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации

В

Заявление О назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Тел.

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату и перечислять в отделение Сбербанка РФ

N

на счет N

С порядком назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты ознакомлен(а). Об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячной компенсационной выплаты в возмещение вреда (перемене места жительства, окончание срока инвалидности и других обстоятельствах), обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих обстоятельств. Мною предъявлены документы:

п/п

Наименование документа

количество (шт)

"

"

201

г.

(подпись)

Заявление и представленные документы принял и зарегистрировал в журнале:

Peг. N

"

"

200

г.

Специалист

(

)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для назначения государственной услуги сведения:

Вид сведений

Дополнительные сведения для запроса

сведения органов государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице.

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении пособий и компенсации на ребенка будет рассмотрен в течение 10-ти дней после получения запрашиваемых документов (сведений).

"

"

20

г.

(подпись)

(Фамилия, инициалы)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись уполномоченного лица*

Дата "

"

20

г.

Специалистом

удостоверен факт собственноручной

подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

заполняется специалистом:

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации

под N

.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

----------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(заполняется специалистом Выплатного центра)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

----------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя

(уполномоченного лица, законного представителя) "

"

20

года

и зарегистрированы под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

----------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

Наименование документа

Подлинник

Кол-во

Заявление и приложенные к заявлению документы в количестве

штук

принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________

* подпись проставляется в присутствии специалиста Выплатного центра либо МФЦ