Приложение. Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", утвержденной распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р

Приложение
к Порядку
представления и рассмотрения заявлений
на участие в конкурсном отборе на право
получения в 2016 году субсидий на поддержку
и развитие малого и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной
программой "Региональный интегрированный центр",
перечень материалов и документов, представляемых
для участия в конкурсном отборе на предоставление
субсидий на поддержку и развитие малого и
среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге
в соответствии со специальной программой
"Региональный интегрированный центр", порядок
проведения конкурсного отбора на право
получения в 2016 году субсидий на поддержку
и развитие малого и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной
программой "Региональный интегрированный центр",
порядок принятия решений о предоставлении
в 2016 году субсидий на поддержку и развитие
малого и среднего предпринимательства в
Санкт-Петербурге в соответствии со специальной
программой "Региональный интегрированный центр",
порядок и сроки представления отчетности об
использовании субсидий на поддержку и развитие
малого и среднего предпринимательства в
Санкт-Петербурге в соответствии со специальной
программой "Региональный интегрированный центр",
целевые показатели эффективности использования
субсидий на поддержку и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге в
соответствии со специальной программой
"Региональный интегрированный центр" и перечень
документов, подтверждающих достижение
указных целевых показателей, порядок
и сроки их предоставления

Форма заявления
на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", утвержденной распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга
от 26.10.2015 N 4602-р

В Комитет по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", утвержденной распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.03.2016 N 219 "О порядке предоставления в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге и внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2014 N 554" распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р "Об утверждении специальной программы "Региональный интегрированный центр" (далее - специальная программа "Региональный интегрированный центр") просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр" и предоставить указанные субсидии в целях финансового обеспечения возмещения затрат:

(указывается наименование затрат в соответствии с затратами, указанными в специальной программе "Региональный интегрированный центр", в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в рамках реализации специальной программы "Региональный интегрированный центр")

в размере

(

) рублей.

(прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП

.

2. ОГРН/ОГРНИП

.

3. Место нахождения (юридический адрес)

.

4. Фактический адрес

.

5. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей:

.

6. Контактный телефон, факс:

.

7. Почтовый адрес или адрес электронной почты:

.

8. Контактное лицо:

.

Достоверность представленных документов подтверждаем.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица)

М.П.

Подтверждаем, что у

.

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

отсутствует задолженность перед бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами.

Также подтверждаем, что в отношении

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

не проводятся процедуры ликвидации или банкротства, а также, деятельность не приостановлена в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, подпись)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)

"

"

2016 года

М.П.

Заполняется сотрудником Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга:

Мною,

,

(указывается Ф.И.О. сотрудника Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга)

"

"

2016 года в

часов

минут получены настоящее

Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный

интегрированный центр", о чем сделана отметка N

в Журнале учета

Заявлений и документов.

Настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр"

(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр" и предоставление указанных субсидий, документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации (пребывания)

(подпись с расшифровкой сотрудника Комитета по развитию предпринимательства потребительского рынка Санкт-Петербурга)

(подписи с расшифровкой сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства")

По результатам рассмотрения Заявления и документов для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр" и предоставление указанных субсидий были выявлены следующие нарушения:

Претендент на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр" и предоставление указанных субсидий о наличии выявленного нарушения (выявленных нарушений) проинформирован (1).

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр" и предоставление указанных субсидий)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(дата)

(подпись с расшифровкой сотрудника Комитета по развитию предпринимательства потребительского рынка Санкт-Петербурга)

(подписи с расшифровкой сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства")

Заполняется собственноручно лицом, представившем настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", при приеме сотрудником Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга и сотрудниками Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства" настоящего Заявления и документов для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр":

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр")

зарегистрированный по адресу:

,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность:

,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидий, предусмотренных распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р "Об утверждении специальной программы "Региональный интегрированный центр", в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Комитету по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга, находящемуся по адресу: 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр., д. 16, а также Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению "Центр развития и поддержки предпринимательства", находящемуся по адресам: 191123, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 46/5; 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр., д. 16, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", а также для их передачи третьей стороне, для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в представленных мною документах удостоверяющих личность.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр")

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(дата)

Копия настоящего Заявления получена (2).

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр")

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(дата)

_________

Примечание.

Печать ставится при ее наличии.

(1) В случае отсутствия нарушений в представленном Заявлении и документах для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", в указанном поле настоящего Заявления указывается, что нарушений не выявлено и ставятся только подписи расшифровкой сотрудника Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга и сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства".

(2) Указанное поле настоящего Заявления заполняется в случае предоставления копии настоящего Заявления лицу, представившему Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр"