Приложение N 3. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 3
к Административному регламенту
комитета по культуре Ленинградской
области по предоставлению государственной
услуги "Согласование проектной
документации на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия"

Председателю комитета по культуре Ленинградской области

от

(Ф.И.О. / наименование юридического лица) *

Адрес проживания (фактический адрес)

Почтовый адрес (юридический адрес):

Контактный телефон

(На бланке юридического лица)

Если заявитель юридическое лицо

Заявление

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, расположенного по адресу:

(адрес объекта)

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Приложение

1) документы, подтверждающие полномочия представителя физического лица или юридического лица в том случае, если от имени заявителя выступает его представитель;

2) проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, выполненная лицензированной организацией - подлинник в прошнурованном и пронумерованном виде в 3 (трех) экземплярах;

3) положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия в 2-х экземплярах со всеми прилагаемыми документами и материалами на бумажном носителе и электронном носителе в формате переносимого документа (PDF).

Дата заполнения

Подпись

* При подаче заявления законным представителем, указываются реквизиты доверенности

* При подаче заявления от имени юридического лица так же указывается ФИО и должность представителя

Результат рассмотрения запроса прошу:

выдать на руки в Комитете;

выдать на руки в МФЦ;

направить по почте;

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ