Приложение N 4. Заявление о согласовании проведения строительных и иных работ на земельном участке, непосредственно связанном с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия

Приложение N 4
к Административному регламенту
комитета по культуре Ленинградской
области по предоставлению государственной
услуги "Согласование проведения
землеустроительных, земляных, строительных,
мелиоративных, хозяйственных и иных работ"

					Председателю комитета по культуре Ленинградской области
от
					(Ф.И.О. / наименование юридического лица)*
				Адрес проживания (фактический адрес)
				Почтовый адрес (юридический адрес):
					Контактный телефон
(На бланке юридического лица, если заявитель юридическое лицо)
Заявление
Прошу согласовать раздел об обеспечении сохранности объекта(ов) культурного наследия в проектной документации/проект обеспечения сохранности объекта
культурного наследия при проведении									работ, расположенного(ых)
по адресу:
(адрес объекта(ов))
Приложения:
1) документы, подтверждающие полномочия представителя физического лица или юридического лица в том случае, если от имени заявителя выступает его представитель;
2) проектная документация, содержащая раздел об обеспечении сохранности объекта культурного наследия, либо проект обеспечения сохранности объекта культурного наследия при проведении строительных и иных работ на земельном участке, непосредственно связанном с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия, включающий оценку воздействия проводимых работ на указанные объекты культурного наследия - подлинник в прошитом и пронумерованном виде в 3 (трех) экземплярах;
3) положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы документации или раздела документации, обосновывающих меры по обеспечению сохранности объекта культурного наследия, при проведении земляных, мелиоративных, хозяйственных работ, работ по использованию лесов и иных работ на земельном участке, непосредственно связанном с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия в 2-х экземплярах со всеми прилагаемыми документами и материалами на бумажном носителе и электронном носителе в формате переносимого документа (PDF).
Дата заполнения
							(Ф.И.О. заявителя)
Результат рассмотрения запроса прошу:
	выдать на руки в Комитете;
	выдать на руки в МФЦ;
	направить по почте;
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ