Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению Комитета
по науке и высшей школе
от 28 апреля 2016 г. N 35

Приложение
к Порядку выплаты премий
Правительства Санкт-Петербурга
победителям конкурса студенческих
работ по проблематике формирования
толерантной среды в Санкт-Петербурге

В Комитет по науке и высшей школе

от

(фамилия, имя, отчество)

(наименование вуза)

Заявление для выплаты премии Правительства Санкт-Петербурга победителям конкурса студенческих исследовательских работ по проблематике формирования толерантной среды в Санкт-Петербурге

Прошу осуществить выплату присужденной мне премии Правительства Санкт-Петербурга как победителю конкурса студенческих исследовательских работ по проблематике формирования толерантной среды в Санкт-Петербурге в ________ году по следующим реквизитам:

(наименование банка, ИНН банка, КПП банка, лицевой (расчетный) счет, БИК банка, номер сберегательной карты (пластиковой), либо номер сберегательной книжки)

и удержать 13% от причитающейся мне суммы в виде налога на доходы физических лиц Паспортные данные:

(указать серию, номер, кем выдан, дата выдачи)

Адрес проживания:

(указать адрес согласно регистрации: почтовый индекс, город, район города, улица, дом, корпус, квартира)

Дата рождения:

(число, месяц, год)

ИНН:

В соответствии с Федеральным законом от 27.03.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю разрешение па обработку моих персональных данных Комитету по пауке и высшей школе.

"

"

20

г.

/Ф.И.О./

(подпись)