Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по назначению
пособий на проведение летнего оздоровительного
отдыха детей отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших
без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением
задач в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в Чеченской Республике
и на непосредственно прилегающих к ней
территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, а также в связи с
выполнением задач в ходе контртеррористических
операций на территории Северо-Кавказского
региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации
|
В Ленинградское областное государственное казенное учреждение "Единый выплатной центр" |
||||||||||||||||||||||
|
от заявителя |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя отчество заполняется заявителем) |
|||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное |
||||||||||||||||||||||
|
подчеркнуть) |
|
|||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя. отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом)) |
||||||||||||||||||||||
|
|
от имени |
|||||||||||||||||||||
|
заявителя |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) |
||||||||||||||||||||||
|
Адрес регистрации по месту жительства заявителя |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
||||||||||||||||||||||
|
Адрес регистрации по месту пребывания (фактического проживания) |
||||||||||||||||||||||
|
заявителя |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении |
||||||||||||||||||||||
|
телефон |
|
|||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.12.2008 N 1051 "О порядке предоставления пособий на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации" прошу назначить пособие за ___ год на ребенка (детей): | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
N |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Дата рождения |
Степень родства |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Выбрать категорию: | |||||||||||||||||||||||
|
военнослужащего, проходившего военную службу по призыву и погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона |
||||||||||||||||||||||
|
военнослужащего, проходившего военную службу по контракту, или сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации. |
||||||||||||||||||||||
Представляю документы (отметить представленные документы): | |||||||||||||||||||||||
|
Наименование документа |
Количество экз.(листов) |
|||||||||||||||||||||
|
справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту призыва. |
|
|||||||||||||||||||||
|
копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим, объявление умершим) военнослужащего, проходившего военную службу по призыву, либо справка, выданная государственным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности военнослужащему, проходившему военную службу по призыву, в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Севепо-Кавказского региона: |
|
|||||||||||||||||||||
|
копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника), либо справка, выданная государственным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление военнослужащему (сотруднику) инвалидности в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона |
|
|||||||||||||||||||||
|
копия свидетельства о рождении ребенка |
|
|||||||||||||||||||||
|
справка с места жительства о совместном проживании ребенка с получателем пособия и документ, подтверждающий факт проживания на территории Ленинградской области |
|
|||||||||||||||||||||
|
копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком (для опекунов, попечителей) |
|
|||||||||||||||||||||
|
Справка образовательной организации, реализующей программы начального общего образования, в случае, если ребенок принят на обучение до достижения возраста 7 лет |
|
|||||||||||||||||||||
|
Документ, подтверждающий родственные отношения к ребенку - для близких родственников |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения: | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
наименование сведений |
указать слово "да" |
дополнительные сведения для запроса (наименование органа осуществляющего пенсионное обеспечение) |
|||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
|||||||||||||||||||||
справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, подтверждающую факт получения пенсии |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
Предупрежден (а) о том. что при запросе документов (сведений) в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений | |||||||||||||||||||||||
|
. |
||||||||||||||||||||||
(подпись) |
|
||||||||||||||||||||||
Способ получения пособия: | |||||||||||||||||||||||
ОАО "Сбербанк" филиал N |
|
Счет |
|
|
|||||||||||||||||||
- организации федеральной почтовой связи (почтовое отделение) |
|
||||||||||||||||||||||
(указать N почтового отделения и (или) его адрес) | |||||||||||||||||||||||
Предупрежден (а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении государственной услуги, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||
Дата " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
||||||||||||||
|
(подпись заявителя уполномоченного лица) |
|
(фамилия, инициалы) |
Специалистом выплатного центра |
|
удостоверен факт |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
собственноручной подписи заявителя ( законного представителя, уполномоченного лица) в заявлении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(дата, подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о доверенном лице: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
дата рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Срок действия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись уполномоченного лица* |
|
Дата " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалистом |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование уполномоченного органа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, подписи) расшифровка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется специалистом Выплатного центра (в случае подачи заявления и документов через Выплатной центр) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве _ шт. приняты от (нужное подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) - МФЦ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года и зарегистрированы в журнале регистрации под N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист Выплатного центра |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
(фамилия, инициалы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Выплатного центра в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) через Выплатной центр) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гр. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и поименованные в заявлении документы в количестве _____ штук принял и | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрировал " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист Выплатного центра |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
телефон |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется Специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года и зарегистрированы под N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист МФЦ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
(фамилия, инициалы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гр. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представлены следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование документа |
Подлинник |
Кол-во |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и приложенные к заявлению документы в количестве_штук принял и | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрировал " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист МФЦ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
телефон |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* подпись проставляется в присутствии Специалиста Выплатного центра либо МФЦ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.