Приложение N 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 3
к Административному регламенту

Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество

Дата рождения (число, год, месяц)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Муниципальный район

Номер-код вида спорта

Адрес (место жительства)

Наименование организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Место работы (учебы) должность

Образование

Спортивное звание

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта) сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Наименование региональной спортивной федерации

Распоряжение комитета по физической культуре и спорту Ленинградской области о присвоении квалификационной категории спортивному судье (N, дд/мм/гг)

Причины отказа в присвоении квалификационной категории спортивному судье

М.П.

(подпись)

Ответственный исполнитель

Ответственный исполнитель

(дата)