Приложение 4. Заявление для выплаты премии Правительства Санкт-Петербурга "Преподаватель года в системе среднего профессионального образования Санкт-Петербурга"

Приложение 4
к Порядку проведения конкурса "Преподаватель
года в системе среднего
профессионального образования
Санкт-Петербурга" и выплаты премий

							В Комитет по науке и высшей школе
от
							(фамилия, имя, отчество)
						(номинация)
						(наименование образовательной организации)
Заявление для выплаты премии Правительства Санкт-Петербурга "Преподаватель года в системе среднего профессионального образования Санкт-Петербурга"
Прошу осуществить выплату присужденной мне премии Правительства Санкт-Петербурга "Преподаватель года в системе среднего профессионального образования Санкт-Петербурга" в соответствии со следующими данными:
Фамилия, имя, отчество (по паспорту)
Дата, месяц и год рождения
Паспортные данные (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)
Адрес места жительства (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
Банковские реквизиты получателя:
Полное наименование банка
ИНН, КПП банка
БИК банка
Номер счета получателя
Номер карты получателя
ИНН (номер)
СНИЛС (номер)
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Дата заполнения
Подпись			(Ф.И.О.)