Приложение 5. Заявление о признании граждан нуждающимися в улучшении жилищных условий, в целях участия в федеральных, региональных программах

Приложение 5
к Административному регламенту

Главе администрации МО "Город Всеволожск" С. А. Гармашу

от

(фамилия, имя, отчество)

паспорт:

проживающего (проживающей) по адресу:

телефон

Заявление

Прошу признать меня и членов моей семьи нуждающимися (щейся, егося) в улучшении жилищных условий, в целях участия в федеральных, региональных целевых программах.

Сведения о составе семьи

Прошу признать меня с семьей из

человек: и,

(перечислить состав семьи и родственные отношения)

Подпись заявителя

Супруг (супруга)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

(серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт,

дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

Подпись совершеннолетних членов семьи

1)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

(серия и номер, наименование органа,

выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

2)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

(серия и номер, наименование органа,

выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1)

(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт данные:

(серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт,

дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

2)

(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт данные:

(серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт,

дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями в целях участие в федеральных и региональных программах, реализуемых на территории Ленинградской области ознакомлен (ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

Дата принятия заявления "

"

20

года

Номер в книге регистрации заявлений

.

Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых копий документов.

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Подпись заявителя