Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению

(Форма)

Главе администрации МО "Выборгский район" Ленинградской области Орлову Г.А.

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

,

паспорт

(серия, номер)

выдан

,

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить мне субсидию на организацию предпринимательской деятельности в

размере

(

)

цифрами

прописью

рублей.

Готов(а) инвестировать (инвестировал) в организацию предпринимательской деятельности

(

) рублей.

цифрами

прописью

Государственную или муниципальную финансовую поддержку аналогичной формы в соответствующих органах исполнительной власти, органах местного самоуправления и бюджетных организациях не получал(а). Предпринимательскую деятельность ранее (в предшествующие годы) в качестве индивидуального предпринимателя или учредителя коммерческой организации не осуществлял(а). Я осведомлен(а) о том, что несу полную ответственность за подлинность представленных в конкурсную комиссию документов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

20

года

(подпись)

Место печати